杨呈伟，薛玉国，关 济，彭明亮，蒲维荣，奚 娟，李 欣，孙立忠，黄连军

临床资料

患者 女，84 岁。4 d 前无诱因腹部剧烈疼痛，无腹胀及腹泻，无意识丧失，就诊于当地医院，予对症保守治疗，病情无好转，转至我院。入院查体：神志清，体温36.5℃，P97 次/min，R20 次/min，BP175/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。RBC 3.03×1012/L，HGB 96 g/L，HCT 29.7%，PLT 101×109/L。既往史：患者4 年前诊断为“腹主动脉瘤”，行“腹主动脉支架腔内隔绝术（EVAR）”，术后即刻造影，支架位置形态良好，未见内漏。术后3 个月复查，支架近端Ⅰ型内漏；术后5 个月复查，Ⅰ型内漏消失，支架周围瘤腔内血栓化（图1 ①②）。术后2 年复查主动脉CTA，主动脉支架形态未见异常，主动脉瘤腔较前增大（80 mm×88 mm），动脉期扫描未见明显内漏，延迟15 s 扫描，于瘤体外周可见少量对比剂显影，考虑为Ⅱ型内漏，建议继续观察（图1 ③④）。患者60 余年前肺结核病史，25 年前行“左侧乳房良性肿瘤切除术”。高血压史30 余年，血压最高达：210/150 mmHg，长期口服降压药，血压目前控制于160/90 mmHg。糖尿病病史5年余。

本次影像学检查：①彩色多普勒超声示支架周围不均回声，瘤体大小约108 mm×116 mm，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示支架内血流信号通畅。②主动脉CTA 示腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架位置、形态未见异常，支架周围瘤腔增大，最宽处102 mm×112 mm，瘤体左后方腹膜后血肿（图2 ①②③）。CT 延迟扫描动脉瘤腔内对比剂显影，结合三维重建图像，可见一处与2 支腰动脉相通，一处与骶正中动脉相通（图2 ④⑤）。诊断：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，Ⅱ型内漏，瘤体破裂，腹膜后血肿。③DSA示支架位置形态未见异常，造影晚期可见瘤体中部2 支腰动脉及下部骶正中动脉逆行充盈显影，腹主动脉瘤体内局部对比剂染色（图2 ⑥）。

术中：腹部正中切口，切开腹膜，将小肠向右搬出腹腔；切开后腹膜，显露肾下腹主动脉。腹腔内可见陈旧血性积液，大网膜、小肠系膜内可见血液浸润。腹主动脉瘤体明显扩张，直径约100 mm，剖开中下部瘤壁可见瘤体内大量陈旧性为主血栓。清除外围部分陈旧血栓，向上探查可见支架近端锚定区连接紧密，周围无内漏；于瘤体中部可见2 支出血点与主动脉瘤腔相通，并可见“喷血”，下部见另一活动性出血点。用3-0 prolene 线间断缝合3 支活动性出血动脉。探查瘤体侧壁，未发现其他活动性出血，于瘤体左下侧壁见一斜形不规则破口，周围血栓形成（图2 ⑦⑧）。将自体腹主动脉壁包裹于覆膜支架外缝合固定。彻底止血，部分缝合后腹膜，放置腹腔乳胶管1 根，逐层关腹。术中出血300 mL，输红细胞悬液4 U，普通冰冻血浆600 mL。

术后5 d 复查主动脉CTA：支架位置、形态良好，管腔通畅，支架周围未见内漏（图2 ⑧⑨⑩）。术后7 d 出院；随访3 个月，无并发症发生。

图1 术后各期见Ⅰ型内漏和瘤腔扩大

图2 术前、术后影像学所见

讨论

White 将主动脉瘤腔内修复术（EVAR）术后内漏分Ⅰ～Ⅳ型[1-2]。术后迟发性瘤体破裂的发生率为0.9%，主要原因是Ⅰ型内漏[3]。Ⅱ型内漏又称为返流性内漏或非移植物相关内漏。因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续返流至动脉瘤腔内，与移植物本身无关。Ⅱ型内漏自然过程大部分是良性的，单纯Ⅱ型内漏引起的迟发性瘤体破裂罕见报道，发生率小于1%[4]，Sidloff 等[5]统计EVAR 术后Ⅱ型内漏发生率为10.2%，迟发性瘤体破裂仅占Ⅱ型内漏患者的0.9%。

Ⅱ型内漏通常在术后1 至6 个月时发生率较高，约15%，随后逐渐降低，2 年发生率降低至＜10%[6-7]。文献报道术后即刻造影发现的Ⅱ型内漏中约有60%将在6 个月内消失，而其余大部分在数年内消失[8-9]。持续超过6 个月的Ⅱ型内漏，瘤腔扩张比例则高达55%[10-11]。本例患者Ⅱ型内漏持续存在4 年余，瘤腔持续扩张，与以往病例报道研究结果一致。

主动脉CTA 是EVAR 术后随访的首选检查方法，但是由于Ⅱ型内漏属于低压内漏，动脉期往往不能很好显示，所以在EVAR 术后随访过程中，一旦发现瘤腔持续扩张，但内漏诊断不明确时，建议行“三期扫描”，即CT 平扫+动脉期+延迟期扫描，该方案应作为诊断Ⅱ型内漏的标准方案。亦有报道应用CDFI 和MRA 诊断Ⅱ型内漏的报道，CDFI 可作为观察瘤腔变化和血流的一种有效方法[12]。DSA 仍然为诊断内漏的金标准，并可以指导内漏的治疗[13]。本例患者术前在复合手术室进行DSA 检查，进一步明确内漏性质及位置，与主动脉CTA 和术中所见一致。

单纯Ⅱ型内漏的治疗指征和方法尚无一致标准。目前认为，EVAR 术后Ⅱ型内漏瘤腔的持续扩张是判断是否积极干预治疗的可靠指标[14]。治疗原则是消除与动脉瘤腔相通的分支血管。内漏治疗方法包括介入治疗，开放手术和腹腔镜。介入治疗以其微创性和有效性，是治疗首选，包括对内漏血管进行选择性栓塞治疗或直接穿刺动脉瘤壁寻找内漏病变进行栓塞治疗[14-16]。但对于部分Ⅱ型内漏患者，介入治疗需要更长时间寻找罪犯血管，尤其对于一些迂曲、细小侧支，介入治疗则更为困难[17]，本例即考虑上述原因选择开放手术，证明对于部分Ⅱ型内漏患者，进行外科手术亦可取得确切效果。

综上所述，EVAR 术后需长期随访，一旦瘤体持续扩张，需警惕Ⅱ型内漏可能。对于怀疑Ⅱ型内漏患者，标准化方案应该是CT 三期扫描，结合CT 三维重建及CDFI、DSA 等多种成像和后处理方法，可以为临床治疗策略的制定提供更全面的信息。