王敏磊， 孙凯颉， 李英斌

(南京医科大学第二附属医院神经外科， 江苏 南京 210011)

脑卒中是全球范围内人口死亡的第二大原因[1]。对于发病4.5 h内的脑梗死患者指南推荐首选静脉溶栓治疗[2]，但其对于颅内大血管闭塞的再通率仅11%[3]。2015年公布的5大临床试验证实，血管内机械取栓治疗有效性和安全性均优于单纯静脉溶栓治疗，可显著提高血管再通率，改善患者预后[4-8]。目前，机械取栓已经作为颅内大血管闭塞的标准治疗措施广泛应用于临床，但仍有29%患者闭塞血管无法顺利开通[9]，其原因可能为血栓负荷量大、血管迂曲以及动脉粥样硬化严重等[10-12]。Rha等[13]研究表明，责任闭塞血管成功再通是患者预后良好的独立因素。因此，取栓失败后，支架植入可以作为一种实现闭塞血管再通的补救性措施，但其围术期风险较高，有效性和安全性仍有争议。本文回顾性分析2017年5月至2019年6月南京医科大学第二附属医院神经外科15例机械取栓失败后行补救性支架植入的脑梗死患者的临床资料，现报道如下。

1 病例与方法

1.1 病例

纳入标准：年龄≥18岁；前循环闭塞发病 6 h以内；前循环闭塞发病6～24 h，经过CT灌注扫描(CTP)评估排除大面积梗死、尚有缺血半暗带的患者；后循环大血管闭塞发病24 h以内，CT平扫排除大面积梗死灶；CT血管成像(CTA)或脑血管造影证实为颅内大血管闭塞；根据临床及影像等评估认为患者可能从血管内治疗获益；支架机械取栓后，前向血流未达到改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in celebral infarction, mTICI)2b/3 级；机械取栓后血管再通，但观察 15 min 内出现血管再闭塞或前向血流不能维持；机械取栓后残余重度狭窄，狭窄率≥70%；签署手术知情同意书。排除标准：影像学检查提示颅内出血；影像学检查提示存在大面积脑梗；有明确的造影剂过敏史；有活动性出血或已知有出血倾向病史者；既往严重残疾；严重心、肝、肾功能不全。共纳入15例采用补救性支架植入，男7例，女8例，年龄(62.5±11.9)岁；基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分8～18分。血管闭塞部位：4例颈内动脉颅内段闭塞，9例大脑中动脉闭塞，2例基底动脉闭塞。TOAST分型：7例为大动脉粥样硬化，7例为心源性栓塞，1例为不明原因栓塞。

1.2 机械取栓及支架植入手术方法

手术在全麻或局麻下进行，股动脉穿刺后先行全脑血管造影，明确责任闭塞动脉；基底动脉闭塞患者选择7 F导引导管或6 F 90 cm长鞘置于椎动脉V2段，颈内动脉或大脑中动脉闭塞选择8 F导引导管置于颈内动脉C1段；5 F中间导管(Navien )辅助Rebar 18/27微导管及微导丝超选通过闭塞段，经微导管释放取栓支架Solitaire AB/FR覆盖闭塞段，静待5 min后将支架完全回收入5 F中间导管内，同时经中间导管及导引导管持续负压抽吸直至中间导管撤出体外。若第一次取栓后不通，重复以上操作，机械取栓次数视患者的情况而定，一般不少于2次。机械取栓失败后，将取栓支架完全释放于闭塞处，观察10～15 min，血流可以维持稳定再通(mTICI≥2b级)，则选择解脱支架；如果血流不能维持，选择球囊扩张后支架植入。

1.3 围术期及术后管理

接受静脉溶栓的患者，术中不予全身肝素化；若未给予静脉溶栓治疗，股动脉穿刺成功后即给予全身肝素化。需要球囊扩张成形、支架植入的患者，术中以1 mL/min速度经导管灌注6～8 mL替罗非班(鲁南贝特制药有限公司，H20090328)；再以6～8 mL/h(根据体质量)静脉持续泵入24 h。术后复查头颅CT排除出血，替罗非班停药前4 h加用拜阿司匹林100 mg(德国Bayer公司，J20171021)+波立维75 mg(赛诺菲制药有限公司，H20056410)，如术后CT提示出血则停用替罗非班及抗血小板药物，采用中性治疗，定期复查头颅CT，评估出血情况。患者出院前复查头颈部CTA+CTP,评估支架通畅及脑灌注情况。患者出院后前3个月服用双抗：拜阿司匹林100 mg+波立维75 mg，每日1次；3个月后改为口服拜阿司匹林100 mg或波立维75 mg，每日1次。

1.4 效果评估及随访

观察补救性支架植入后闭塞动脉再通达到mTICI 2b/3级的比例、出血转化发生率。术后3个月通过门诊复诊或电话询问等方式进行随访，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评估预后情况，mRS≤2分定义为预后良好，3～5分为不同程度残疾，6分为死亡。3～6个月时行CTA或脑血管造影检查，评估支架通畅情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。支架植入前后的闭塞血管再通率采用Fisher精确概率法进行检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

补救性植入Solitaire支架15例。15例在支架植入前的前向血流均未达到mTICI 2b/3级，血管再通率为0；其中14例支架植入后达到mTICI 2b/3级，血管再通率为93.3%(14/15)，较植入前再通率明显改善(Fisher精确概率法，P<0.05)；1例支架植入后血管未通，后期失访。所有患者均使用替罗非班，2例出现出血转化，其中1例为症状性颅内出血；1例术后1周磁共振血管成像提示血管闭塞，后期行血管搭桥治疗；2例住院期间死亡，1例死亡原因为症状性出血转化后脑疝形成、1例为突发心衰死亡。典型病例见图1和图2。

a，b:脑血管造影正侧位示左侧颈内动脉颅内段闭塞；c:3次取栓后左侧颈内动脉造影侧位片；d:Solitaire支架释放，前向血流恢复

图1 左侧颈内动脉颅内段闭塞手术治疗影像

a:Solitaire支架解脱后15 min正位造影；b:3个月后门诊复查CTA示支架通畅；c，d:6个月后复查脑血管造影正侧位片示支架通畅

图2 术后即刻及后期复查血管影像

2.2 随访结果

术后3个月，6例预后良好(mRS≤2分)，6例不同程度残疾(mRS 3～5分)，2例3个月内死亡，1例失访。9例3个月时门诊随访CTA提示支架通畅，1例支架闭塞；4例6个月时住院行脑血管造影提示支架通畅，1例支架重度狭窄。具体随访结果见表1。

表1 随访结果

3 讨论

Baek等[14]对17例机械取栓再通失败的脑梗死患者行补救性支架植入，其中14例闭塞血管实现mTICI 2b/3级再通，获得良好预后(mRS≤2分)的比例显著高于非支架植入组(P<0.05)。Nappini等[15]同样对17例机械取栓再通失败患者行补救性支架植入，12例成功再通，术后3个月7例预后良好。Jia等[16]多中心研究发现，接受支架植入等补救措施可使合并颅内动脉粥样硬化的脑梗死患者获得良好的临床疗效。本研究采用单纯支架植入或球囊扩张联合支架植入，术后即刻14例闭塞血管实现mTICI 2b/3级再通，术后3个月6例预后良好，6例不同程度残疾，预后良好比例与上述研究相仿。由此表明，机械取栓失败后，支架植入作为一种补救性措施，可实现闭塞血管再通，改善患者预后。

补救性支架植入存在支架内血栓形成、血管再闭塞的风险，需要充分的抗血小板治疗。刘伊娜等[17]对急性冠脉综合征急性期介入治疗中替罗非班的使用进行研究发现，替罗非班可提高冠脉血管开通率，改善治疗效果，同时并未增加出血事件发生的风险。替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有选择性高、抗血小板作用强、代谢快等特点，临床效果已经在急性冠脉综合征治疗中得到认可[18]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用可提高闭塞血管的再灌注率，并减少急性期血管再闭塞和支架内再狭窄的发生，但理论上会增加出血风险，目前中国指南作为再通不理想情况下的补充治疗进行推荐[19]。虽然血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对缺血性卒中治疗的有效性和安全性尚未得到有说服力的临床研究验证，但基于其强大的抗血小板作用，越来越多临床医师倾向于将其作为补救性支架植入围术期的抗血小板治疗方案。Baek等[14]研究中，17例补救性支架植入患者除1例外均使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，2例发生颅内出血转化。Woo等[20]报道的一项采用补救性支架植入的研究显示，3例使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂患者发生出血转化，且术后3个月mRS≤2分比例以及血管造影支架畅通情况均优于未使用者。本研究中15例补救性支架植入后均接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，2例发生出血转化，与上述研究结果相似。Chang等[21]研究也表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与支架畅通明显相关，而与症状性颅内出血无关。由此可见，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用并未增加颅内出血的风险。

机械取栓失败的原因复杂多样，动脉粥样硬化病变闭塞较为常见[22-23]。对于此类型的闭塞，支架取栓并不能有效开通闭塞血管，且多次取栓增加血管内皮损伤。研究表明，随着取栓次数增加，取栓再通率逐渐下降，且良好预后比例也呈下降趋势，多次取栓与不良预后有关[24]。因此，临床治疗中不推荐多次取栓，作为机械取栓再通失败的补救措施，支架植入可降低血管内皮损伤，缩短再通时间。此外，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用可以预防支架内狭窄，且未增加颅内出血的风险。但是，本研究缺乏未接受Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的病例，无法了解其出血转化及支架通畅情况。此外，支架植入的手术时机和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用剂量有待进一步研究。