汪芸玏， 王如兴

(南京医科大学附属无锡人民医院心血管内科， 江苏 无锡 214027)

慢性心力衰竭(简称心衰)是心脏多种疾病发展的终末阶段，严重影响患者生存年龄和质量[1]。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)广泛运用于心衰的评估[2]。研究表明，NT-proBNP<300 pg/mL基本可以排除急性心力衰竭，<125 pg/mL可排除慢性心力衰竭[3-4]。NT-proBNP主要通过肾脏分解代谢，所以循环中的NT-proBNP水平受肾功能影响较大[5]。有研究认为肾功能减低患者NT-proBNP>1 200 pg/mL时才考虑存在急性心衰[6]。然而对肾功能减低的患者，如何运用NT-proBNP评估慢性心衰程度尚缺乏研究证据。因此探讨心衰患者心衰程度与NT-proBNP水平、肾小球滤过率的关系有助于提高NT-proBNP对慢性心衰程度的评估价值，为临床准确评估患者心衰程度提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收募无锡市人民医院2018年1月至12月期间收治的慢性心衰患者240例，其中按照纽约心脏学会分级标准评估心功能达到Ⅲ级和Ⅳ级[7]，且入院完善NT-proBNP及肾功能评估的患者共124例。以估算肾小球滤过率(eGFR)水平评估肾功能水平，eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)为肾功能正常组，eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2) 为肾功能减低组。

1.2 方法

收集患者年龄、性别、血压、心率等一般资料，对所有患者抽取空腹肘静脉血，运用化学发光法检测血浆NT-proBNP含量以及肾功能指标。参考KDIGO指南推荐使用CKD-EPI公式计算eGFR[8]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入124例患者，心功能Ⅲ级患者80例，其中男38例，女42例，年龄38～91岁；心功能Ⅳ级患者44例，男26例，女18例，年龄35～90岁。两组间心率、收缩压、舒张压等差异无统计学意义。见表1。

2.2 肾功能正常与肾功能减低患者血浆NT-pro-BNP比较

124例患者中肾功能正常70例，肾功能减低54例，肾功能减低患者血浆NT-proBNP水平较肾功能正常患者明显升高(P<0.01)。心功能Ⅲ级和Ⅳ级肾功能减低患者NT-proBNP水平均较肾功能正常患者明显升高(P<0.01)。见表2。

表1 心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者临床资料比较

表2 肾功能正常与减低患者血浆NT-proBNP比较 pg/mL

2.3 NT-proBNP与eGFR的相关性

由于NT-proBNP数值范围过大，取对数值作为检验变量进行Pearson相关分析。结果显示，NT-proBNP与eGFR呈负相关(r=-0.499，P<0.01)。对心功能分级两个亚组进一步分析显示，心功能Ⅲ级和心功能Ⅳ级患者eGFR与NT-proBNP水平均呈负相关(r=-0.431，P<0.01；r=-0.641，P<0.01)。

2.4 心衰程度评估的多因素Logistic回归分析

按照eGFR水平对肾功能进行分期，一期：>90 mL/(min·1.73 m2)，二期：60～89 mL/(min·1.73 m2)，三期：30～59 mL/(min·1.73 m2)，四期：15～29 mL/(min·1.73 m2)，五期：<15 mL/(min·1.73 m2)。以纽约心功能分级为Ⅳ级作为严重心衰标准。由于Pearson分析结果提示肾功能与NT-proBNP相关，故纳入[lg(NT-proBNP)×肾功能分期]进入模型中。Logistic结果显示肾功能分期、lg(NT-proBNP)×肾功能分期对心衰严重程度评估具有价值(表3)。Hosmer-Lemeshow拟合优度0.505，证明曲线拟合度良好。

表3 影响心衰程度的多因素Logistic回归

2.5 ROC曲线

根据Logistic分析结果，本研究建立的模型为Logit P =4.511-1.032×lg(NT-proBNP)-7.516×肾功能分期+1.929×[lg(NT-proBNP)×肾功能分期]。将NT-proBNP、模型预测值分别作为检验变量，临床心功能分级作为检验标准作ROC曲线，NT-proBNP预测曲线下面积为0.751，模型预测值曲线下面积为0.808(图1)。结果提示建立的预测模型对慢性心衰患者心衰严重程度预测能力较强。

图1 NT-proBNP、模型预测值预测心衰程度的ROC曲线

3 讨论

NT-proBNP是一种由心肌细胞所合成的天然激素，当左心室功能不全时，会随着心肌的扩张而迅速合成并释放入血液中，有助于全身系统的调节[9]。有报道提出NT-proBNP水平对于鉴别肺源性呼吸困难以及心源性呼吸困难的准确性远高于病史体征和其他实验室数据[10]。B型利钠肽(BNP)及NT-proBNP是指南推荐的心力衰竭的生物学标志物，对于心力衰竭的诊断、鉴别诊断、心功能分级及预后有重要的临床意义[11]。NT-proBNP在心力衰竭的诊治中有较高的价值，是重要的治疗效果评价指标[12]。血浆中NT-proBNP含量的高低还与肾脏功能有关[13]，肾功能下降会导致NT-proBNP排泄减少，血液中含量升高，因此NT-proBNP在临床评估心衰程度时的准确性受到患者肾功能水平的影响。

本研究结果显示，心衰合并肾功能减退患者血浆NT-proBNP含量明显高于肾功能正常的心衰患者，并且在心功能Ⅲ级、Ⅳ级两个亚组内亦得出相似的结果。通过Pearson相关性分析发现，NT-proBNP与患者的eGFR呈负相关，在心功能Ⅲ级、Ⅳ级亚组中有同样的结果。通过Logistic回归分析我们构建了包含NT-proBNP、肾功能分期、lg(NT-proBNP)×肾功能分期3个预测因素在内的预测模型。 ROC曲线显示相比单纯运用NT-proBNP，我们构建的预测模型对慢性心衰患者心功能恶化程度有较好的预测价值。

既往研究认为肾功能减退可影响NT-proBNP排泄，造成血浆NT-proBNP水平升高。然而除此以外，肾功能下降患者大多伴尿量减少、循环血量过多等，导致心脏负荷加重，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可加重心室的重构，进而导致心力衰竭发生的危险性升高[14]。另外肾功能下降可引起酸中毒及微炎症状态等，也是影响心脏功能的主要因素[15]。因此在肾功能减低患者血浆NT-pro-BNP水平升高与心功能的异常相关性较高。本研究结果证实，eGFR与血浆NT-proBNP水平具有相关性，同时纳入肾功能分期作为预测变量后，很好地修正了NT-proBNP预测慢性心衰严重程度的准确性，这对临床预测心衰患者疾病进展及改善预后具有重要意义。