蒋忠洋，孙 欢，马世伟，刘渝鹏，贾 超

四川省绵阳市中心医院重症医学科（绵阳621000）

重症监护病房（Intensive care unit，ICU）患者常遭受巨大生理创伤，同时还可因剧烈疼痛、焦虑及应激等造成心理健康损害，在综合监护和治疗中给予合理和适度镇静镇痛有利于提升患者舒适性并为改善预后创造有利条件，但同时也可影响患者呼吸循环稳定性，不恰当用药甚至可能引起谵妄或意外拔管等不良事件发生，从而导致机械通气和住院时间延长［1～2］。瑞芬太尼为短效强镇痛作用的μ型阿片受体激动剂，同时由于对患者意识影响较小，与催眠药、吸入性麻醉药及苯二氮卓类均具有良好协同性［3］。右美托咪定是各科手术清醒麻醉常用药物，其作用位点和药理机制与阿片类药物不同，因而可作为镇痛辅助用药以减少阿片类药物用量，并降低患者对疼痛刺激的应激反应，减轻疼痛所致不良情绪体验［4～5］。本研究主要研究右美托咪啶联合瑞芬太尼在ICU镇痛镇静中的应用，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 采用简单随机抽样选取2016年8月至2019年8月我院ICU住院患者92例，经医院伦理委员会批准，采用随机数字表法均分为观察组和对照组各46例。其中观察组男性25例，女性21例，年龄27～84岁，平均（62.74±14.58）岁；入ICU时急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）12～27分，平均（18.09±3.25）分；疾病类型中颅脑病变7例、胸部疾病12例、腹部疾病8例、骨科疾病14例、其他5例。对照组男性27例，女性19例，年龄31～82岁，平均（64.12±14.07）岁；入ICU时 APACHEⅡ评分13～28分，平均（17.94±3.41）分；疾病类型中颅脑病变6例、胸部疾病10例、腹部疾病9例、骨科疾病15例、其他7例；两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。病例纳入标准：①此前12h内未应用右美托咪定；②年龄≥18岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书；排除标准：①伴严重心、肝或肾功能不全；②伴心动过缓或呼吸抑制；③长期服用影响中枢神经系统功能的药物；④伴精神疾病或意识昏迷；⑤伴药物过敏或依赖病史。

2 研究方法 两组均给予液体复苏、抗感染及营养支持等基础治疗，同时采用瑞芬太尼进行镇痛治疗，先经静脉缓慢注射负荷剂量1μg／kg，然后以4～10μg／（kg·h）持续静脉滴注，另外观察组在此基础上加用右美托咪定进行干预，负荷剂量＜65岁者为1μg／kg，≥65岁者为0.5μg／kg，均于10min内完成注射，然后以0.2～0.7μg／（kg·min）维持静脉滴注；对照组另加用丙泊酚静脉输注，两组均根据镇静目标调整用药剂量，维持RASS评分0～1分，两组用药时间均为至患者转出ICU或死亡。

3 观察指标 ①治疗结局：记录并比较两组ICU期间瑞芬太尼用量、ICU住院时间、ICU病死率及谵妄发生情况。②血流动力学指标：两组患者均经右颈内静脉置管监测治疗期间平均动脉压（MAP）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）和心输出量（CO），每日测量取平均值并比较两组治疗前后差异。③呼吸力学：采用美国Novamatrix公司Ventrak呼吸功能监测仪测量两组患者治疗期间呼吸频率，吸气与呼气末气道压及食道压，并计算吸气末跨肺压（Ptp－ei）、呼气末跨肺压（Ptp－ee）以及驱动压△Ptp＝Ptp－ei－Ptp－ee，每日测量取平均值。④应激反应：治疗期间每日两组患者外周静脉血各3ml，采用罗氏POCT血糖仪检测患者血糖（Glu）水平，采用放射免疫法（试剂盒由北京北方免疫试剂研究所生产）检测患者血清皮质醇（Cor）水平，采用高效液相色谱法检测去甲肾上腺素（NE）浓度，每日测量并取平均值。⑤不良反应：记录两组治疗期间恶心呕吐、呼吸抑制及心动过缓等不良反应发生情况。

4 统计学方法 选用SPSS19.0统计学软件，计数资料以率（%）形式表示，组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，组内两时间比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗结局比较 观察组瑞芬太尼用量、ICU住院时间及谵妄发生率均明显低于对照组（P＜0.05），两组ICU病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2 两组治疗前后血流动力学比较 观察组治疗后 MAP、PCWP及CO均未见明显变化（P＞0.05），对照组 MAP明显升高（P＜0.05），CO明显降低（P＜0.05），且观察组 MAP低于对照组，CO高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗结局比较

表2 两组治疗前后血流动力学比较

3 两组治疗前后呼吸力学比较 观察组治疗后Ptp－ei、Ptp－ei和 △Ptp均无明显变化，对照 组组 Ptp－ei和△Ptp均明显升高（P＜0.05），Ptp－ee明显降低（P＜0.05），且观察组Ptp－ei和 Ptp－ee高于对照组，△Ptp低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

4 两组治疗前后应激反应比较 两组治疗后Glu、Cor和NE水平均明显降低（P＜0.05），且观察组Glu、Cor和NE低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组治疗前后呼吸力学比较

表4 两组治疗前后应激反应比较

5 两组患者不良反应发生情况比较 观察组发生恶心呕吐2例（4.35%），呼吸抑制3例（6.52%）；对照组发生恶心呕吐4例（8.70%），呼吸抑制5例（10.87%），心动过缓1例（2.17%）；两组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

因自身疾病和各种外界刺激影响，多数ICU患者存在不同程度应激反应和焦虑、烦躁、易激惹等心理障碍，导致患者治疗和护理依从性较差，从而对预后造成不利影响［6］。文献报道，适度镇静治疗可有效减轻应激反应，维持血流动力学和能量代谢等生理功能稳定，有利于缩短ICU住院时间，相关指南也推荐将镇静镇痛治疗作为ICU综合治疗策略的重要组成部分［7］。

目前临床常用镇静镇痛药物种类繁多，但ICU患者用药时除考虑其镇痛和镇静效果外，最大限度维持患者呼吸循环功能稳定也极为重要，丙泊酚及苯二氮卓类药物用于ICU患者因镇静过深可能引起心动过缓、呼吸抑制或低血压等并发症［8］。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，通过调节蓝斑核及髓核超极化和减少NE释放来抑制神经冲动传播，同时对脊髓后角神经元伤害性刺激传递也具有明显抑制作用，从而发挥一定镇痛和抗焦虑效果，临床常用于术中清醒镇静，但单独应用是镇痛效果欠佳，与瑞芬太尼等阿片类药物联合应用可产生协同镇痛效果并减少因疼痛导致的不良情绪［9－10］。Butler等［11］报道显示，右美托咪定用于机械通气可有效缩短气管插管拔管时间，其镇静效果与丙泊酚相当。应满珍等［12］研究表明，采用右美托咪定对ICU非机械通气患者进行适当浅镇静可明显降低谵妄发生风险，改善患者预后。本研究结果显示观察组观察组瑞芬太尼用量、ICU住院时间及谵妄发生率均明显低于对照组，表明对ICU住院患者采用右美托咪定联合瑞芬太尼进行干预可获得良好镇静镇痛效果，对促进患者康复具有积极作用，较泊酚联合瑞芬太尼治疗优势明显。

右美托咪定对患者血流动力学和呼吸功能影响轻微，因而近年来在ICU患者镇静镇痛治疗中逐渐受到临床重视［13］。胡腾等［14］研究右美托咪定在老年患者心脏手术中的应用显示可维持患者血流动力学稳定，并减少瑞芬太尼和丙泊酚用量，有利于促进患者术后康复。本研究中观察组治疗后MAP、PCWP及CO均未发生明显变化，对照组MAP明显升高，CO明显降低，且两组患者MAP和CO比较差异有统计学意义，可见右美托咪定与瑞芬太尼联合联合治疗较丙泊酚更有利于维持ICU患者血流动力学稳定，同时本研究对患者呼吸力学指标进行观察显示，观察组治疗后Ptp－ei、Ptp－ei和△Ptp均未发生明显变化，对照组 Ptp－ei和△Ptp均明显升高，Ptp－ee明显降低，且观察组 Ptp－ei和 Ptp－ee高于对照组，△Ptp低于对照组，差异有统计学意义，表明右美托咪定对ICU患者呼吸功能无明显影响，而丙泊酚则可能吸气末和呼气末跨肺压以及驱动压，可能导致呼吸做功增加和呼吸肌疲劳，从而产生呼吸抑制作用。

ICU患者常伴有不同程度应激反应，合理镇静镇痛治疗有利于减轻应激反应水平和促进患者康复。Dhasmana等［15］报道显示，右美托咪定通过抑制蓝斑区和交感神经元突触前膜NE释放可有效抑制交感神经兴奋性并减轻应激反应。刘军等［16］研究证实，右美托咪定对降低ICU气管插管患者血浆皮质醇水平和维持血流动力学稳定具有积极作用。本研究比较两组应激反应指标显示，两组治疗后Glu、Cor和NE水平均明显降低，且观察组Glu、Cor和NE明显低于对照组，表明右美托咪定可通过降低血液循环中儿茶酚胺浓度来减轻应激反应，这也是维持患者血流动力学稳定和呼吸功能稳定的重要原因。瑞芬太尼常见不良反应包括恶心呕吐、心动过缓和呼吸抑制等，右美托咪定由于对血流动力学的双相调节作用，初始时可能引起血压升高，持续输注可能引起低血压或心动过缓［10，17］。姜晓东等［18］研究表明，右美托咪定与瑞芬太尼联合应用不仅可提升镇痛效果，同时还有利于减少不良反应发生。本研究结果显示，ICU患者镇静镇痛治疗期间主要不良反应为恶心呕吐、呼吸抑制以及心动过缓，两组比较均无明显差异，且通过适当减少药物用量或停药可获得有效缓解，表明右美托咪定用于ICU患者治疗安全性与丙泊酚相当。

综上所述，右美托咪啶联合瑞芬太尼用于ICU患者镇痛镇静治疗有利于减少谵妄发生和促进患者康复，同时对维持患者呼吸循环功能稳定，减轻机体应激反应水平和不良反应发生也具有积极作用。