戴雨濛，张薇薇，孙梦雯

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）老年医学科（合肥230001）

2型糖尿病（Type 2diabetes mellitus，T2DM）是一种累及全身多系统，以糖代谢紊乱为特征的综合征，可出现中枢神经系统并发症，导致认知障碍，目前已成为认知障碍的独立危险因素之一［1］。T2DM导致肾脏微血管疾病主要表现为蛋白尿，脑微血管病变主要表现为认知衰退，两者的病理改变相同，均表现为毛细血管基底膜增厚、管腔狭窄、血管通透性增高等［2－3］。尿白蛋白／肌酐比值（Urine albumin－creatinine ratio，UACR）目前认为是糖尿病早期肾脏损害的敏感指标。本文通过探讨中老年T2DM患者UACR与认知功能的相关性，为T2DM合并认知功能障碍的患者早期预防和治疗提供理论依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年6月至2019年4月于我院收治的中老年T2DM患者136例，男性90例，女性46例，年龄51～88岁。入组标准：①符合2014年中国T2DM防治指南制定的糖尿病标准；②年龄大于50岁；③自愿加入研究，签订知情同意书且符合医学伦理的审批。排除标准：①糖尿病急性并发症或急慢性感染者；②严重心脏、肝脏、肾脏等疾病者；③肿瘤患者；④其他类型糖尿病患者；⑤自身免疫系统疾病患者；⑥甲状腺、甲状旁腺疾病、肾上腺皮质功能异常、生长激素水平异常等其他内分泌疾病；⑦诊断为痴呆患者〔蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分＜19分、简易智能状态检查量表（MMSE）评分＜24分〕；⑧3个月内有急性脑血管病史；⑨有可能导致脑功能受损的其他疾病；⑩脑部肿瘤、癫痫、帕金森病； ▼〞血红蛋白浓度＜11g／L； ▼视力、听力、书写能力障碍者。两组性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法 记录受试者姓名、性别、年龄、文化程度、糖尿病病程、糖尿病家族史、抑郁状态、测量身高、体重、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure，DBP），计算身体质量指数（Body Mass Index，BMI）；认知功能由经过专业培训的同一名专职医师对所有研究对象进行神经心理学量表测定，包括MMSE和MoCA。研究对象受教育时间≤12年者，以MMSE作为筛查工具；＞12年者，以MoCA作为筛查工具。MMSE≥27分（或MoCA≥26分）为认知功能正常；24分≤MMSE＜27分（或19分≤MoCA＜26分）为轻度认知功能障碍。

3 实验室检查 用ADVIA2400全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）甘油三酯（TG）。糖化血红蛋白（HbA1c）由VARIANT II全自动分析仪检测，采用高压液相方法。采用全自动放免仪（购自瑞士Roche公司）检测空腹C肽（CPE）、胰岛素（INS）水平；所有患者早上留取晨尿，3000r／min离心10min，取上清液，用比浊法测尿白蛋白，用Benedict－Behre肌酐比色法测尿肌酐，通过计算得出UACR值。

4 统计学方法 选用SPSS19.0统计学软件，正态定量资料采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。单因素及多因素Logistic回归分析筛查影响T2DM合并认知功能障碍的因素，以P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

1 单因素分析 认知障碍组患者 MMSE、Mo－CA评分明显高于正常组（P＜0.05），见表1。正常组患者FBG、HbA1c、UACR明显低于认知障碍组（P＜0.05），见表2。认知障碍组和正常组在年龄、性别、文化程度、病程、合并抑郁症状方面比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3、4。

表1 两组一般资料及评分比较（±s）

表1 两组一般资料及评分比较（±s）

组 别 n MMSE（分） MoCA（分） SBP（mmHg） DBP（mmHg） BMI（kg／m2） 糖尿病病程（年）认知障碍组 70 25.44±2.92 21.80±2.79 139.03±13.91 81.17±9.17 25.57±3.65 12.42±8.29正常组 66 28.00±1.91 26.71±1.10 136.33±17.42 79.99±7.80 24.63±3.34 9.96±8.17 P 值 — ＜0.01 ＜0.01 0.363 0.471 0.126 0.089

表2 两组实验室指标比较（±s）

表2 两组实验室指标比较（±s）

组 别 FB（mmol／L） HbA1c（%）INS（pmol／L）CPE（nmol／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） HDL－C（mmol／L） UACR（mg／g）认知障碍组 8.16±3.20 8.75±1.71 96.56±88.78 0.36±0.24 4.10±1.20 1.66±1.09 2.39±0.92 0.95±0.24 483.13±1296.43正常组 7.23±1.69 7.88±1.62108.77±143.100.40±0.19 3.95±0.95 1.57±0.63 2.29±0.81 0.97±0.36 149.68±408.79 P 值 0.039 0.003 0.407 0.592 0.414 0.538 0.484 0.646 0.049

表3 两组年龄、性别、文化程度比较［例（%）］

2 二元多因素Logistic回归分析 以是否有认知障碍为因变量，研究的因素为自变量，Logistic回归分析结果显示：高FBG、HbA1c和UACR，受教育程度低和高龄是T2DM患者合并认知障碍的危险因素，见表5。

讨 论

T2DM患者是非糖尿病患者未来发生痴呆概率的1.6倍，发生认知功能障碍的1.5倍。T2DM是血管性痴呆的高危因素，同时可作为独立于血管性因素之外的危险因素，增加阿尔茨海默病的发病率［4］。大量流行病学研究发现，老年T2DM患者患痴呆的风险明显增高［5－6］。与本文结果老年糖尿病组发生认知障碍明显增高，且Logistic回归分析，高龄是糖尿病发生认知障碍的高危因素相一致。本研究主要使用MMSE、MoCA量表评估认知障碍。MMSE做为一项完成时间短，临床上应用最广泛、最具有影响力的筛查工具，对早期认知障碍患者敏感性不高。MoCA较MMSE具有更高的灵敏度和特异度，本研究显示研究组MMSE 、MoCA评分明显低于正常组，且有统计学意义。

表4 两组病程及合并抑郁症比较［例（%）］

表5 T2DM患者认知功能障碍多因素逐步Logistic回归分析

当HbA1c＞10%时有研究发现糖尿病患者发生认知障碍风险明显增高［7］。研究组患者 FBG、HbA1C、糖尿病病程明显高于对照组，组间对比差异有统计学意义，且经多因素Logistic回归分析得出：高FBG、HbA1C均是T2DM合并认知功能障碍的危险因素，说明T2DM患者血糖控制效果越差，发生认知功能障碍的风险越高，与董淑敏报道基本一致［8］：糖尿病患者长期血糖控制不佳、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱导致身体内发生炎性反应，引发氧化与抗氧化能力失衡等一系列综合原因将导致T2DM患者发生认知障碍，可能的原因为：①影响细胞内基质和血浆的大分子纤维连接蛋白，造成屏障功能损害，导致炎性物质以及抗体攻击脑细胞，引发患者的认知功能下降；②患者皮质、海马区的胆碱神经功能因血糖升高遭受破坏，影响乙酰胆碱的获取，进一步损害患者的认知功能；③影响神经元中生长因子－1的表达，降低的正常功能，进一步对患者的认知功能造成损害；④脑部基底结节区等部位梗死，血管病变的风险明显增加，损害额叶及皮层下纤维，引发患者执行功能减弱。研究［9］表明：T2DM患者其认知功能与血糖控制水平及HbA1c均存在密切关系，且随着HbA1c水平的增高而降低。HbA1c作为评定T2DM患者2～3月的平均血糖指标，是评判血糖控制水平的金标准，也是美国糖尿病协会作为诊断糖尿病的重要标准之一［10］。

时夏捷等［11］研究发现：糖尿病肾病患者左侧大脑海马含胆碱复合物水平显著升高，乙酰天冬氨酸水平降低。含胆碱复合物水平升高可能会减少胆碱能神经细胞的完整性及功能损害［12］，而乙酰天冬氨酸水平降低会损害认知功能［13］。本研究示研究组UACR明显高于正常组，且高UACR作为T2DM合并认知障碍危险因素。Barzilay等［14］研究发现：患者认知功能损害与糖尿病肾脏病变关系密切，蛋白尿导致认知功能下降，可作为预测T2DM认知功能损害的指标之一。尿白蛋白和尿肌酐排泄结果受多种因素影响，但UACR相对恒定，变化早于血尿素氮、肌酐异常，是早期诊断糖尿病肾脏损害的敏感指标［15］。美国的一项随访（3.8±1.5）年的前瞻性研究显示：糖尿病肾病患者UACR 30～299mg／g以及≥300mg／g分别有31%及57%的风险发生认知功能损害，且UACR作为损害认知功能的独立危险因素。大脑容积与UACR的相关性研究［16］中发现：微量蛋白尿（UACR≥5mg／g）的T2DM患者出现灰质容积明显下降，且不同程度的影响年龄＞50岁人群的认知功能，因此UACR是T2DM脑结构改变的一种辅助的检测手段。

本文发现T2DM患低学历较高学历更易导致认知功能损害，但张学英等［17］研究发证实了T2DM的高学历老年人群同样存在选择性的认知功能下降。本文认知障碍组抑郁发生率明显高于对照组，与一项队列研究［18］结果相一致：T2DM合并抑郁症患者是同等条件糖尿病患者发生痴呆概率2倍。多数T2DM患者需长期规律用药，随着病程延长，糖尿病并发症的发生，大部位伴随抑郁状态。长期情绪低落会引发患者治疗依从性下降、病情加重，影响神经的调节功能，进一步引发认知功能障碍。

本次研究分析了T2DM患者认知功能障碍的影响因素，其中UACR与认知功能障碍关系紧密，临床上通过对其检测可早期诊断及预防中老年T2DM合并认知功能损害。同时有效控制患者的血糖水平，防治并发症，减少负性情绪，学自我调节，不断加强学习刺激大脑，降低认知功能障碍发生率。本文具有一定的临床价值，然而由于样本量过少，还存在一定的不足，在后续研究中需进一步加大样本。