焦志华，陈 军，范 坤，王爱忠

上海健康医学院附属上海市第六人民医院东院麻醉科（上海201306）

老年患者术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）常出现中枢神经系统并发症，表现为焦虑、精神紊乱、记忆力损害甚至人格改变，进而可影响术后康复，增加其他相关并发症和死亡，常常会给家庭社会带来很多人力物力的负担。研究表明，早期认知的下降将引起迟发性认知功能障碍并增加术后5年痴呆的发生风险［1－2］。POCD的确切病因和发病机制迄今为止尚不十分清楚，多数研究关注于围术期相关的影响因素。不同的麻醉方法是否与POCD的发生是否有关，国内外的研究也未取得一致［3－6］。我们选择本院择期膝关节置换术的老年患者80例，比较不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 本研究已获得上海市第六人民医院东院伦理委员会批准。在我院行择期膝关节置换术的老年患者80例，年龄 （60～80）岁，体重50～75kg，性别不限，ASAⅡ～Ⅲ级，术前简易智能量表评分≥23分，无神经或精神病史，无酗酒或药物依赖史，无手术史，无视力、听力、交流障碍。采用随机数字表法均分两组：全麻喉罩加神经阻滞组（H组）、腰硬联合麻醉组（C组）。

2 麻醉方法 患者人手术室前0.5h肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后持续监测BP、HR、ECG、SPO2。控制手术期间BP在术前的80%～120%，采用麻黄碱或硝酸甘油调节。H组入室后采用喉罩全身麻醉复合神经阻滞麻醉，麻醉诱导静脉注舒芬太尼0.1～0.2μg／kg、丙泊酚2～4mg／kg。插入LMA喉罩后，在Sono Site S－Nerve型号的超声引导下用0.5%罗哌卡因注射液行手术侧股神经（15ml）、股外侧皮神经（5ml）、坐骨神经（20ml）阻滞。维持期吸入1%～2%的七氟烷，并视情况培养保留自主呼吸。C组腰硬联合麻醉首先选择相应的椎管间隙L3～4，成功穿刺后，于蛛网膜下腔给1%罗哌卡因2ml行腰麻，然后置入硬膜外导管，调整麻醉最佳平面。给予舒芬太尼0.1～0.2μg／kg镇静。所有患者维护生命体征稳定。H组苏醒期间不给予任何拮抗药物，术后两组均不使用镇静和精神类药物。所有患者术后48h内行自控静脉镇痛。镇痛泵配方为：曲马多800mg＋氯诺昔康16mg＋生理盐水至100ml。镇痛泵设置持续输注背景流量2ml／h，PCA每次0.5ml，锁定时间15min。

3 观察指标 于麻醉诱导前（T0）、术毕后1d（T1）、术后3d（T2）、术后7d（T3）抽取静脉血2ml置于EDTA试管中，2h内离心（3000rpm，10min）后分离血浆置于－80℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）法检测血浆白细胞介素－6（IL－6）的含量。同时每个时间点采用简易智能量表（MMSE）评定其认知功能，并作专项记录。项目包括定向力（10项）、记忆力（3项）、注意力及计算力（5项）、回忆（3项）、语言（9项），总分为30分，得分越高认知功能越好。

4 判定标准 术后认知功能障碍的评定标准：首先计算所有患者术前测试值的标准差，每个患者以其本人术前测试值作为对照，术后测试值与术前值比较等于或超过1个标准差判断该患者出现术后认知功能障碍。

5 统计学方法 选用SPSS20.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，组内计量资料采用配对t检验，组间计量资料采用重复测量数据的两因素多水平方差分析，重复变量指标采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者一般资料比较 两组性别比、年龄、体重、术后1d和3dVAS评分、手术时间、出血量、尿量、舒芬太尼给药总量、麻黄碱总量及出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较 与T0时刻比较，两组T1、T2时间点MMSE评分均明显降低，H组T1、T2时间点MMSE评分显著低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但T3时间点全麻组与硬腰联合麻醉组相比无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较（±s，分）

表2 两组患者不同时间点的MMSE评分比较（±s，分）

注：与T0比较，＊P＜0.01；与C组比较，＃P＜0.01

组别 T0评分 T1评分 T2评分 T3评分C组 28.3±1.5 23.7±1.7＊ 25.4±2.4＊ 28.6±1.8 H组 28.9±1.6 21.3±1.4＊＃23.8±1.5＊＃28.7±1.4

3 两组患者不同时间点IL－6浓度变化比较 与T0时刻比较，两组T1、T2时间点IL－6浓度均明显升高，峰值出现于 T1时间点，H 组 T1、T2时间点MMSE评分显著高于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但T3时间点全麻组与硬腰联合麻醉组相比无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点IL－6浓度变化（±s，μg／L）

表3 两组不同时间点IL－6浓度变化（±s，μg／L）

注：与T0比较，＊P＜0.01；与C组比较，＃P＜0.01

组 别 T0IL－6浓度T1IL－6浓度 T2IL－6浓度T3IL－6浓度C组 37.2±5.3 57.4±7.6＊ 46.1±6.4＊ 41.5±3.8 H组 38.3±5.7 93.7±7.4＊＃74.7±7.6＊＃39.7±3.7

讨 论

目前，尽管膝关节置换术愈发成熟，但患者术后仍可因认知功能减退和（或）精神错乱影响其术后康复和生存质量，加上老年患者由于普遍存在一定程度的中枢神经系统退化，手术创伤刺激更易诱发或加重神经功能退行性病变［7－9］。随着医疗水平的提高，老年患者接受手术的机会也不断增多。POCD属于急性、可逆性、波动性的精神紊乱综合征，有研究表明，老年轻度POCD患者具有自愈性，对生活及工作影响相对较轻，但重度POCD患者则表现为不可逆性，将永久性导致其生活、工作、社交及学习能力下降甚至丧失［10－12］。近年来术后发生认知功能障碍（POCD）亦呈上升趋势，应该引起注意，年龄、受教育程度、术中出血量、术后全身炎 性 反 应 等 因 素 均 与 POCD 的 发 生 有 关［13－14］。MMSE评分是判断术后认知功能的常用方法，其有效性和可靠性强已得到广泛证实［15］，该量表最高分为30分，≤23分则视为存在认知功能损害，以大脑功能的认知评估为主，排除了意识异常、情绪等因素的干扰，具有较强的灵敏度和可信度，且简便易于操作，尤其适用于老年患者术后认知功能的评价［16－17］。

本研究显示，术后1、3d两组MMSE评分均较术前明显降低，提示两组患者均发生不同程度术后发生认知功能障碍，而全麻喉罩组患者术后1、3dMMSE评分明显低于腰硬联合麻醉组，提示麻醉方法直接影响着术后POCD的发生，其可能的原因是腰硬联合麻醉可有效阻断手术部位的痛觉传导，抑制中枢神经敏化，发挥良好的镇痛效果，从而减弱手术所致应激反应对患者认知功能的影响［18］。有研究表明炎症反应和POCD有密切的关系［19－20］。围手术期的创伤性刺激所致应激反应，使机体释放IL－6等大量促炎介质。其中，IL－6在激活与调节免疫细胞，介导T淋巴细胞、B淋巴细胞的活化、增殖与分化中扮演着重要角色［21－22］。本研究中两组患者术后3dIL－6浓度变化明显高于术前，均于术后1d达到高峰。这与MMSE评分一致，提示术后全身炎症反应参与POCD的发生，膝关节置换术对老年患者机体损伤和术后疼痛而导致炎性因子过度合成释放，诱发神经系统损伤，造成认知功能减低［23－24］。张旭辉等［25］研究认为，与全麻相比，腰硬联合麻醉更有助于降低全麻药物的体内蓄积，最大限度减少残存药物对中枢神经递质及受体系统的影响，抑制神经毒性，从而促进患者术后认知功能的恢复。吴良永等［26］报道称，全麻复合硬膜外麻醉与全身麻醉组比较，可明显降低接受膝关节置换术的老年患者术后1d、7dPOCD的发生率，但远期发生率比较无统计学差异。由此可见，腰硬联合麻醉虽在一定程度上加大了麻醉操作的难度，但对老年膝关节置换患者的术后早期康复具有重要意义。饶新仪［27］报道，腰硬联合麻醉术对髋关节置换术可有效缓解术后疼痛，同时能调节和维持炎症细胞因子水平平衡，且术后不良反应少。

综上所述，老年全膝关节置换术手术患者均发生不同程度的术后早期认知功能损害，麻醉方法与术后短期POCD的发生密切相关，远期却没有明显差异。全身炎症反应参与了术后早期POCD的发生机制，但还有待进一步研究。