贺冠强，郭敏，索晓慧，刘洪峰，李俊东

（邯郸市中心医院 血液内科，河北 邯郸 056001）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，多发于中老年患者，约占血液肿瘤的10%，全身恶性肿瘤的1%[1]。在临床，随着干细胞移植、免疫调节剂及蛋白酶体抑制剂的广泛应用，MM患者的治疗疗效、预后均得到改善，精准的治疗方案及准确的预后评估在MM患者的临床治疗中显得尤为重要[2]。

血清高迁移率族蛋白B1（high mobility group protein B1,HMGB1）基因定位于染色体13q12，编码由215个氨基酸残基构成的序列高度保守的蛋白质[3]。HMGB1在炎症、创伤、免疫系统疾病及恶性肿瘤等发病过程中发挥作用[4]，如HMGB1在多种恶性肿瘤组织中呈阳性表达，且与肿瘤的浸润、转移相关，是鉴别肿瘤的潜在生物学标志物[5]。维生素D3是一种脂溶性维生素，具有调节钙磷代谢、抗增殖、抗分化及免疫调节等功能。维生素D3缺乏与消化道肿瘤、前列腺癌及乳腺癌等不良预后关系密切[6-8]。本研究通过检测MM患者血清HMGB1、维生素D3水平，以期为临床预测MM患者病情进展提供较为可靠的评价指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2013年12月在邯郸市中心医院治疗的MM患者145例作为研究组。其中，男性102例，女性43例；年龄42～87岁，平均（54.61± 9.87）岁。根据MM国际分期系统（international staging system, ISS）[9]：I期50例，Ⅱ期55例，Ⅲ期40例。34例采用长春地幸+阿霉素+地塞米松治疗方案，36例采用硼替佐米+地塞米松+沙利度胺治疗方案，75例采用其他治疗方案。选取同期健康体检者150例作为对照组。其中，男性105例，女性45例；年龄43～89岁，平均（53.98±8.21）岁。纳入标准：①签署知情同意书；②具备完整的病历资料和随访资料；③符合2015年修订的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》[10]；④采集血清样本前未接受抗肿瘤治疗。排除标准：①失访；②严重肝、肾功能异常；③合并糖尿病、严重皮肤病及其他恶性肿瘤；④原发性骨质疏松症；⑤近3个月内使用过激素和免疫抑制剂；⑥近1个月内使用过活性维生素D3、降钙素等；⑦化疗前或化疗过程中发生感染；⑧持续腹泻、慢性感染及自身免疫性疾病。本研究通过医院伦理委员会批准。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集纳入对象10 ml晨起空腹外周静脉血，室温静置1 h后，低温2 000 r/min离心10 min，收集上清，保存于-80℃冰箱。采用酶联免疫吸附试验检测血清样本中HMGB1、维生素D3、β2微球蛋白（β2-microglobulin, β2-M）及乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）水平，每个样本检测4个平行复孔，取平均值后进行统计分析。

1.3 随访

随访时间4～60个月，中位随访时间21个月，以患者死亡或随访时间截止为随访终点。根据国际骨髓瘤工作组标准[11]评价MM疗效分为完全缓解（complete response, CR）、非常好的部分缓解（very good partial response, VGPR）、部分缓解（partial response, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）、病情进展（progressive disease, PD）。本研究将VGPR、PR、SD及PD患者的预后列为部分缓解后复发。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，进一步两两比较用LSD-q检验；相关分析用Pearson法，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC curve），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较

研究组各亚组（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）和对照组血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，研究组各亚组（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）血清HMGB1、β2-M、LDH水平升高，而维生素D3低于对照组；研究组Ⅲ期血清HMGB1、β2-M及LDH高于Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅱ期血清HMGB1、β2-M及LDH高于Ⅰ期（P＜0.05），Ⅲ期维生素D3低于Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅱ期维生素D3低于Ⅰ期（P＜0.05）。见表1。

2.2 不同预后患者血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较

经随访，CR患者98例，部分缓解后复发47例。CR组与部分缓解后复发组血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CR组血清HMGB1、β2-M及LDH低于部分缓解后复发组，而维生素D3高于部分缓解后复发组。见表2。

表1 各组血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较 （±s）

表1 各组血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较 （±s）

注：①与对照组比较，P ＜0.05；②与研究组Ⅰ期比较，P ＜0.05；③研究组与Ⅱ期比较，P ＜0.05。

组别 n HMGB1/（pg/ml） 维生素D3/（μg/L） β2-M/（mg/L） LDH/（u/L）对照组 150 50.46±21.82 28.74±3.20 2.06±0.29 327.43±117.27研究组 Ⅰ期 50 156.65±86.75① 19.30±3.24① 2.78±0.81① 407.94±149.93① Ⅱ期 55 378.55±143.72①② 17.16±3.04①② 5.80±2.42①② 603.03±239.36①② Ⅲ期 40 828.39±203.68①②③ 10.55±2.83①②③ 13.79±3.42①②③ 1 018.88±268.73①②③F值 630.752 462.583 544.233 173.298 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 不同预后患者血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较 （±s）

表2 不同预后患者血清HMGB1、维生素D3、β2-M及LDH比较 （±s）

组别 n HMGB1/（pg/ml） 维生素D3/（μg/L） β2-M/（mg/L） LDH/（u/L）CR组 98 303.54±62.49 18.24±3.34 3.87±1.41 596.48±115.74部分缓解后复发组 47 682.85±249.57 11.64±2.89 13.40±2.04 761.16±164.43 t值 10.266 11.617 28.888 6.172 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 MM患者血清HMGB1、维生素D3与β2-M、LDH的相关性

MM患者血清HMGB1与β2-M、LDH呈正相关（P＜0.05）；而维生素D3与β2-M、LDH呈负相关（P＜0.05）。见表3。

2.4 血清HMGB1、维生素D3对MM患者预后的预测价值

以CR患者为阳性样本（98例），以部分缓解后复发患者为阴性样本（47例），将血清HMGB1、维生素D3划分为8～9个组段，建立ROC诊断分析模型。结果显示单独检测HMGB1、维生素D3对MM患者预后的预测价值，AUC分别为0.701和0.748。在各指标对应的理论阈值点处，敏感性均＞70%，特异性为65%～72%。见表4和图1。

表3 MM患者血清HMGB1、维生素D3与β2-M、 LDH的相关性分析

再建立HMGB1、维生素D3联合诊断模型，仍应用血清HMGB1、维生素D3指标的各自阈值，对MM患者预后做预测诊断。若两者均为阳性或阴性即做阳性或阴性的预测诊断，否则予以重测，并与临床专家会商确定。经本研究样本实测，其敏感性和特异性分别为77.6%和74.5%。见表4。

表4 血清HMGB1、维生素D3对MM患者预后预测价值的ROC分析参数

图1 血清HMGB1、维生素D3对MM患者预后预测价值的ROC曲线

3 讨论

骨髓瘤细胞具有高度特异性，导致MM患者的临床表现呈现多样性，主要有贫血、高血钙、骨痛、病理性骨折及反复感染等[12]。目前，临床常用的MM分期以血红蛋白、血肌酐及血钙含量为基础的Durie-Salmon分期系统；以β2-M、血清白蛋白水平为基础的ISS分期系统；遗传学异常、LDH水平纳入后的R-ISS系统。以上各分期系统均可在一定程度上评估患者病情，但在临床应用中均存在一定的局限性[13]，如I期MM患者的临床症状隐匿，无高钙血症、骨质破坏等症状，寻找简单、便捷的评估MM病情进展及预后的辅助指标，是临床研究的热点和难点[14]。

β2-M是一种非特异性肿瘤标志物，主要以游离形式存在于细胞外液。肿瘤细胞可大量合成和分泌β2-M，MM患者体内肿瘤细胞大量增殖，同时存在大量破坏细胞，导致患者血清β2-M水平升高。β2-M水平能够反映MM患者体内骨髓瘤细胞总量，是MM患者ISS分期标准的参考因素之一，血清β2-M水平可提示MM疾病进展[15]。LDH是机体糖酵解过程中的重要代谢酶，肿瘤细胞可释放LDH至血液，血清LDH水平升高与MM患者预后密切相关，在MM预后评估中具有重要的参考价值[16]。

HMGB1广泛分布在心、肺、肾等组织的细胞核中，与DNA结合后参与基因转录调控，并能够维持核小体结构的稳定，又被称为DNA伴侣，参与组织再生及肿瘤转移等[17]；而肝、脑等组织中，HMGB1定位于细胞外，主要参与机体炎症反应。研究表明，各种白血病患者血清HMGB1呈高表达状态[18]。本研究发现，与对照组比较，研究组血清HMGB1水平升高，初步证实HMGB1在MM患者血清存在异常表达，与MM疾病发生相关，具有作为MM相关生物学标志物的潜能。此外，MMⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者血清HMGB1水平逐渐升高，且与MM疾病进展指标β2-M、LDH呈正相关，提示HMGB1可能是MM发生、发展的影响因素，血清HMGB1水平可作为反映MM患者病情进展，可为临床医生判断和评估患者病情提供参考价值。

维生素D3是一种免疫调节剂，在肿瘤发生、发展中扮演重要角色[19]。大量研究证实，维生素D3缺乏与急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤肿瘤患者的不良预后相关[20-21]，但目前有关维生素D3缺乏与MM疾病活动、进展的关系，尚无明确结论[22-23]。本研究发现，MM患者血清维生素D3水平低于健康体检者，且随疾病分期增加而逐渐降低，初步推测MM患者维生素D3缺乏与MM好发于合并骨病的老年患者等疾病本身特点有关；此外，MM患者血清维生素D3水平与MM疾病进展指标β2-M、LDH呈负相关，维生素D3缺乏可能促进MM疾病进展。

MM患者不同预后的血清HMGB1、维生素D3水平比较有差异。与部分缓解后复发患者相比，CR患者血清HMGB1水平降低，维生素D3缺乏症状得到改善，且ROC分析结果显示，血清HMGB1、维生素D3在预测MM患者预后的方面具有较高的临床价值，满足临床实际应用的要求，血清HMGB1、维生素D3是MM患者病情评估、预后预测的良好辅助指标，但因本研究为单中心研究，样本数量有限，后期仍需继续扩大样本量进行验证。

综上所述，MM患者血清HMGB1水平升高且普遍存在维生素D3缺乏。血清HMGB1、维生素D3水平与MM疾病进展指标β2-M、LDH呈相关性，血清HMGB1、维生素D3水平检测在MM患者病情诊断、预后预测中具有一定的应用价值，值得临床上进行深入研究。