刘素贤，李玉锋，柏树纲，卞 慧

(1. 上海中医药大学,上海 200032； 2. 辽宁中医药大学附属医院,沈阳 110847；3. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

慢性糜烂性胃炎(CEG)是由于各种病因引起的胃黏膜慢性非特异性炎症，黏膜上皮完整性受损、糜烂，病理损伤不超过黏膜肌层。胃黏膜上皮反复受损、再生、改建可导致萎缩甚至进而演变为胃癌，其发病率较高，约占胃镜检出率的70%[1-3]，常规西医治疗复发及副作用等问题较为突出。国医大师周学文教授之“毒热”理论认为，本病病机在于阳(热)邪伤及气血,易生疮疡,胃为阳腑,喜燥恶湿,内外毒邪与阳热之邪相合则致病力更强,侵及胃腑损及胃络,伤及气血,终成“内痈”，即胃黏膜的糜烂、坏死组织形成[4]。“毒热”理论认为，本虚标实之病，虚实夹杂，易生变证。本虚胃脾虚弱，胃络失养，标实为肝胃郁热，热盛肉腐而生糜烂，治疗宜攻补兼施、清热解毒为常用方法，而补益脾胃、燥湿健脾更宜贯穿始终[5]，因此治疗以JPYQQRZS为法。本研究对以JPYQQRZS法为理论指导，采用中药为主治疗 CEG 的临床研究进行系统评价，并对临床疗效等指标进行Meta分析，为JPYQQRZS法在 CEG 治疗中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据库为 The Cochrane Library、Pub Med、中国知网、万方、CBM等数据库(检索时间范围为2000年1月至2018年1月)中文检索式(以中国知网为例)为SU=“糜烂性胃炎”AND (FT=“健脾”OR FT=“清热”OR FT=“燥湿”)英文检索关键词为“Chronic Erosive Gastritis,Chinese Medicine。”

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 研究类型为随机对照试验但是否采用盲法原则和分配隐藏以及有无失访、退出的描述则不受纳入限制。语种限制为中文、英文；研究对象为CEG患者(诊断标准为胃镜检查及病理检查)；试验组干预为JPYQQRZS法疗，对照组干预为常规西药治疗。

1.2.2 排除标准 未设对照组；未进行组间均衡性比较者； 无明确纳入或排除标准； 动物实验、综述、个案报道、经验总结、治疗用药相同及重复发表等文献；文献中有“健脾”“清热”“燥湿”字样，但在方中选用的相关药物所占比重较少者。

1.3 结局指标

典型症状有效率；综合疗效；临床症状积分；胃镜；HP；病理；随访复发。

1.4 资料提取与质量评价

两名评价者分别对文献进行检索、筛选，意见分歧经讨论解决。并按照Cochrane系统评价手册应用改良JADAD量表进行评分，包括随机分配的方法、随机方案的隐藏、盲法以及报告退出病例。每部分积分按标准划分为0～2分，总积分为0～7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用REVMAN 5.3统计软件进行统计分析，首先对各试验结果进行异质性检验(检验水准α=0.05)，当试验结果出现异质性，使用随机效应模型(Random Effects Model)合并计算总效应，反之则采用固定效应模型(Fixed Effects Model)；用漏斗图(Funnel Plot)分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1显示，初检相关文献962篇，经逐层筛选后最终纳入19个RCTs[6-24]共3 379例患者，由于外文文献均以单味中药的某一成分进行动物实验研究，本次Meta分析均采用中文文献。

2.2 一般情况与质量评价

表1、2显示，纳入研究19篇文献。本次研究最终纳入文献均采用随机方案与JADAD量表质量评估方法。随机方法：19篇文章均提到随机分配，6篇提到采用随机数字表法分配，1篇提到采用分层随机分配法，其他均未给出具体随机方法。分配隐藏方案：所有研究均未提及分配隐藏方案。盲法：19篇文献均未采用盲法。基线情况：19篇文献全部交代基线资料具有可比性。失访和退出：所纳入的文献中1篇提到病例脱落，但未说明原因。其余文章均未提及失访问题。纳入文献中仅1篇文献质量为3分，4篇文献质量评分为2分，其余均为1分。本文纳入的19例RCTs所使用方剂主要组成成分，各方均以JPYQQRZS为立法,19例RCTs所采用的方剂之间具有可比性。

3 Meta分析结果

3.1 临床总有效率

图2、3显示，共18篇[6,8-24]文献报告了治疗CEG的临床疗效(总有效率)，共涉及2802例患者。由于各试结果间无统计学异质性(P=0.59，I2=0%)，故采用固定效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示，在治疗CEG临床疗效方面，其差异有统计学意义(OR=3.49，95%CI[2.57，4.74]，P<0.00001)。这表明JPYQQRZS法治疗CEG的临床疗效优于单纯西药常规治疗。本课题组人员对18篇文献[6,8-24]进行漏斗图分析，了解有无发表偏倚。结果显示，较为对称提示发表性偏倚较小。

表1 纳入文献基本情况比较

表2 纳入研究方剂特征比较

图2 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎的总体疗效比较(固定效应模型)

图3 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎的总体疗效比较漏斗图

图4 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎胃镜疗效(固定效应模型)

3.2 胃镜疗效

图4显示，共7篇[6-7,10,16-18,22]文献报道了胃镜有效率，异质性检验χ2=6.80，P=0.34>0.1，I2=12%<50%，各研究之间具有同质性，可以进行统计学合并，遂采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果为合并效应量OR=2.68，95%CI[1.69，4.25]总体效应检验Z=4.20(P<0.00001)，差异有统计学意义，提示JPYQQRZS法治疗CEG胃镜疗效优于单纯西药常规治疗。

3.3 抗Hp疗效方面

图5显示，共5篇[6,10,14,17-18]文献报道了抗HP有效率，此5篇文献实验组均单纯采用JPYQQRZS法的中药治疗，对照组采用标准、足量、足疗程的三联抗HP治疗。异质性检验χ2=9.60，P=0.05<0.1，I2=58%>50%，各研究之间具有异质性，遂采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果为合并效应量OR=1.84，95%CI[0.68，5.00]总体效应检验Z=1.19(P=0.23>0.1)，差异无统计学意义。

图5 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎抗HP疗效比较(随机效应模型)

3.4 胃痛疗效

图6显示，共4篇[6-7,18,22]文献报道了胃痛缓解有效率，异质性检验χ2=3.56，P=0.31>0.1，I2=16%<50%，各研究之间具有同质性，可以进行统计学合并，遂采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果为合并效应量OR=3.32，95%CI[1.69，6.52]总体效应检验Z=3.49(P=0.0005)，差异有统计学意义，提示JPYQQRZS法治疗CEG患者胃痛疗效优于单纯西药常规治疗。

3.5 痞满疗效

图7显示，共4篇[6-7,18,22]文献报道了痞满缓解有效率，异质性检验χ2=2.68，P=0.44>0.1，I2=0%<50%，各研究之间具有同质性，可以进行统计学合并，遂采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果为合并效应量OR=2.97，95%CI[1.50，5.86]总体效应检验Z=3.13(P=0.002)，差异有统计学意义，提示JPYQQRZS法治疗CEG患者痞满疗效优于单纯西药常规治疗。

图7 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎缓解胃脘痞满疗效比较(固定效应模型)

图8 JPYQQRZS法治疗慢性糜烂性胃炎缓解舌苔厚腻疗效比较(固定效应模型)

3.6 舌苔厚腻疗效

图8显示，共4篇[6-7,18,22]文献报道了舌苔厚腻缓解有效率，异质性检验χ2=4.13，P=0.25>0.1，I2=27%<50%，各研究之间具有同质性，可以进行统计学合并，遂采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果为合并效应量OR=11.41，95%CI[5.30，24.55]，总体效应检验Z=6.23(P<0.00001)，差异有统计学意义，提示JPYQQRZS法改善CEG患者舌苔厚腻疗效优于单纯西药常规治疗。

4 讨论

JPYQQRZS法源于中医学关于 “升降”“寒热”“虚实”的对应关系，并结合CEG的临床特点和临证经验，认为脾气虚弱为湿滞热郁之根本。湿之热郁为脾气虚弱之表现，需要从气机、阴阳、消补等方面综合着手。JPYQQRZS法与我院李玉奇及周学文“以痈论治”理论、“毒热”学说对CEG病机认识、治疗方向一致，两位国医大师在剖析CEG病机、推敲CEG治法基础上，提出“黄芪+黄连”药对，黄芪味甘，禀春升少阳之气，气味具升；黄连味苦，禀天冬寒水之气，气味具降，两药相合，黄芪主升，黄连主降，升清降浊，调畅脾胃气机，推动气血运行达到代谢湿浊郁热的目的；黄芪性温，温能生肌；黄连性寒，所以清火，两药相合，黄芪主温，黄连主寒，调其寒热达到益气和胃的目的；黄芪主补脾益气，托疮生肌，《珍珠囊》载：“补诸虚不足，益元气，壮脾胃，去肌热，排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药。”黄连具有清热解毒燥湿之功，善清中焦湿热郁结而理疮疡。如《本草通玄》载：“去湿热而理疮疡”，两药相合，黄芪主补，黄连主消，消补同用既制其标，又治其本。“黄芪+黄连”药对升降互用以调其气机，寒温互用以和其阴阳，苦温并进以调其升降，攻补兼施以顾其虚实，是为JPYQQRZS法首推的药物组合。湿去热清，升降复常，则胃痛可除，痞满自愈。现代药理学研究表明，黄芪通过对聚集血小板解聚、刺激黏液分泌等途径起到保护胃黏膜作用，并能提高机体免功能，促进损伤组织恢复；黄连中含有的小檗碱能抑制胃液分泌，对盐酸、乙醇所致的胃黏膜损伤有明显的保护作用[26]。

本研究Meta分析的不足之处在于，文献收集方面，文献检索以计算机为主，其他检索途径缺乏，且未检索到未发表文献，故存在漏检的可能。在质量评价方面，绝大多数文献质量偏低，可能影响结果的可信度。另外，胃镜、HP根除、中医症状缓解情况等方面样本量较少，效应量可能不足，漏斗图无法充分观察是否对称，导致偏倚风险可信度降低，且本次研究纳入的19篇RCTs中均未统计JPYQQRZS法对不同证型CEG的疗效差异。因此，现有结果还不能十分确切地作为循证医学的有力证据，仍需要设计更为严格、样本量充足、双盲的随机对照试验进一步证实。