侯可可，张娜，李桃，周觅，石雪梅，赵果城

自2019年12月起，一种不明原因的新型冠状病毒肺炎在我国湖北武汉市出现并流行，其传染范围迅速波及我国及全世界20余个国家和地区，迄今为止，感染确诊人数超过70000例。2020年2月11日，世界卫生组织宣布该病毒引起的肺炎命名为2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）。该病毒同时攻击和损害人的呼吸道、消化道黏膜。COVID－19主要累及呼吸系统［1］，可表现为严重的肺部感染［2］，在血液系统表现为淋巴细胞的进行性减低［3］。外周淋巴细胞是免疫反应的中心细胞，目前关于COVID－19不同病程时期的CT征象及外周淋巴细胞计数相关性的分析报道较少。本研究搜集本院56例COVID－19患者的急性期、恢复期（部分为重症期）影像学资料，并结合中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值（neutrophil count and lymphocyte count ratio，NLR）及外周血T淋巴细胞亚群水平进行分析，并探讨其相关性，有助于加深对COVID－19的认识，指导临床对疾病早期危险识别及精准治疗，提高疾病治愈率。

材料与方法

1．研究对象

搜集成都市公共卫生临床医疗中心2020年1－2月确诊的56例NCP患者的病例资料，其中男29例，女27例，年龄19～84岁，平均（48±13．5）岁。临床表现：发热53例，咳嗽50例，气紧15例，胸痛7例，腹泻2例。所有患者均符合国家卫健委和中医药管理局《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］诊断标准，并按照标准将患者分为普通型（n＝38），重型（n＝11），危重型（n＝7），危重组中有3例患者死亡（轻型患者属于肺部无炎症表现［3］，故未纳入）。病例资料包括急性期（入院）及恢复期或重症期（出院）NLR、外周血淋巴细胞亚群、胸部HRCT等资料，并进行相应的统计分析，部分出院患者未追踪到免疫学相关数据。急性期指新入院，平均病程小于7天，恢复期指达到出院标准的最后一次检查及危重组3例死亡患者的最后一次检查（重症期）。

2．实验室检测方法

56例患者均经双侧鼻拭子或咽拭子采取标本，均由四川省或成都市疾控中心咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。

3．检查设备与方法

所有患者均采用GE BrightSpeed螺旋CT扫描，扫描条件120kV，400mA（自动毫安），噪声系数11，探测器排数16，螺距1．75：1，床速17．5的常规扫描和探测器排数配置2×0．625的分段高分辨扫描。所有扫描均在患者深吸气末或平静吸气末进行屏气扫描，扫描范围自肺底肋膈角水平至胸廓入口。采用标准肺窗（窗位－550HU，窗宽1350HU）、纵隔窗（窗位40HU，窗宽350HU），采用骨算法重建。所有图像由两位高年资副主任医师在同一台工作站上共同阅片，得出结论。重点观察病灶分布、形态、密度、数量及伴随情况等，如遇不同意见经过讨论达成一致。

实验室仪器采用贝克曼DXFLEX流式细胞仪。使用EDTA抗凝的真空采血管，参照采血管生产商提供的操作指南采取最小体积的血样，以确保合适的样本稀释度。对每个患者的样品与上样管对应进行标记；吸取5μL tetra CHROME四色试剂加入上样管底部；采用反向加样法，准确吸取50μL均匀混合的抗凝全血加于试管底部；在室温（20～25℃）避光条件下孵育15min；加入500μL的OPti LyseC Lysis Solution溶血素，在室温（20～25℃）避光条件下孵育15min；加入500μL生理盐水，在室温（20～25℃）避光条件下孵育5min，加入Flow－COUNT Beads充分混匀后上流式细胞仪检测，采用流式细胞仪的CXP软件，使用获取软件获取样本数据，运行潜在语义分析（Latent semantic analysis，LSA）算法进行分析，可得出CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴细胞的绝对计数，正常值范围：CD3＋T淋巴细胞770～2041个／μL、CD4＋T淋巴细胞414～1123个／μL、CD8＋T淋巴细胞238～874个／μL。

4．统计学方法

结 果

1．影像学表现

38例普通型患者出院时累及肺叶数目减少的患者有15例（39．47%），增多的患者有5例（13．16%）；出院时病灶完全吸收的患者5例（13．16%），明显吸收的患者18例（47．37%），部分吸收的患 者15例（39．47%）。入院时表现为磨玻璃影35例（92．11%），出院时完全吸收9例（23．68%），明显吸收12例（31．58%），略吸收者7例（18．42%），出院时病变增多者3例（7．89%）。入院时亚实变病灶3例（7．89%），出院时7例（18．42%）；出院和入院明显实变0例；入院时纤维化病灶8例（21．05%），出院时病灶增多者12例（31．58%），无变化者5例（13．16%），磨玻璃影转变为纤维灶者20例（52．63%）（图1）；入院和出院胸膜增厚都不明显（表1）。

表1 影像征象

11例重型组患者出院时累及肺叶数目减少者1例（9．09%）；出院时没有患者病灶完全吸收，明显吸收者7例（63．64%），部分吸收者4例（36．36%）；入院时表现为磨玻璃影10例（90．91%），出院时完全吸收3例（27．27%），明显吸收2例（18．18%），略吸收5例（45．45%）；入院时亚实变病灶7例（63．64%）（图2），出院时3例（23．27%）；入院时实变病灶3例（27．27%），出院时全部恢复正常；入院时纤维化病灶7例（63．64%），出院时纤维化病灶增多9例（81．82%），无变化者1例（9．09%），出院时磨玻璃影转变为纤维灶者2例（18．18%）；入院时胸膜增厚5例（45．45%），出院时胸膜增厚4例（36．36%）（表1）。

7例危重型组患者中3例（42．86%）死亡，死亡前最后一次CT（重症期）呈"白肺"改变，累及肺叶数都增多、实变明显。另外4例患者出院时病灶明显吸收1例（14．29%），部分吸收3例（42．86%）。7例中入院时磨玻璃影6例（85．71%），出院时明显吸收3例（42．86%）；入院时亚实变病灶5例（71．43%，图3），出院时亚实变病灶3例（42．86%），见表1。

2．实验室检查

普通型组、重型组、危重型组NLR入院时均值分别 为4．01±5．62、6．13±6．08、14．42±9．78，CD4＋T淋巴 细 胞 计 数 入 院 时 均 值 分 别 为4 5 3．3 9±3 6 0．2 2、281．82±138．24、170．00±128．48，组间差异有统计学意义（P＝0．001、0．048）。三组出院时NLR均值分别为3．22±2．93、4．37±3．34、9．62±10．50，CD4＋T淋 巴细胞计数均值分别为527．59±215．99、385．88±44．65、313．14±266．39，组间差异有统计学意义（P＝0．006、0．033）。入院时、出院时三组间CD3＋、CD8＋、淋巴细胞计数差异均无统计学意义（P＞0．05，表2）。

表2 NLR及外周淋巴细胞对比分析

图1 普通型NCP，男，48岁，发热咳嗽5天。a）发病5天胸部CT显示双肺上叶散在磨玻璃影，边缘模糊；b）发病11天复查胸部CT显示磨玻璃影减淡、范围缩小，其内可见小叶间隔增厚；c）发病14天复查胸部CT显示磨玻璃影进一步吸收，小叶间隔增厚较前减轻。 图2 重型NCP，女，65岁，咳嗽、胸痛4天入院。a）发病4天胸部显示右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶弥漫分布磨玻璃影与纤维灶并存；b）发病10天，右肺下叶病灶增多、密度增高、实变加重，左肺下叶病灶局部小叶间隔增厚；c）发病15天，右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶病灶明显减少、密度减淡、范围缩小。 图3 危重型NCP，女，64岁，发热、咳嗽、乏力、全身肌肉酸痛4天入院。a）胸部CT显示双肺广泛间质性改变、实变并磨玻璃影改变，中外带、胸膜下为主；b）发病8天复查胸部CT显示实变明显减轻、磨玻璃影减少，小叶间隔增厚较前明显；c）发病11天复查显示小叶间隔增厚进一步减轻。

讨 论

1．影像学特征

胸部HRCT作为当前对COVID－19早期筛查与诊断、后期评价疗效与预后的主要手段，能客观评估不同时期肺部受损情况及并发症的发现，尤其是HRCT有较高的空间分辨力，可对初级肺小叶及肺间质等细微结构进行良好显示［4］。通常早期［5］病灶较局限，斑片状、亚段或节段性分布为主，以肺外带、胸膜下明显，部分患者早期表现为无特异性磨玻璃影，或为单肺叶小斑影，或表现为磨玻璃影，其间可有小叶间隔增厚。在病变进展期［6］，双肺可迅速发展为多发或弥漫磨玻璃影、浸润影，病灶增多、范围增大，累及多个肺叶，部分病灶变密实，呈亚实性改变，磨玻璃影、实变影、条索影三者或共存［7］。如没有得到及时和有效的诊疗，病程可能进展为重症期，双肺可见弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，病灶可以大片实变影为主，合并磨玻璃影，多伴有明显的条索影、纤维化。在病程缓解、恢复期，病灶减少，范围缩小，渗出性病灶明显吸收，原肺实变影复张，散在残留条索影及纤维化改变，以双肺中外带、胸膜下明显。本次研究的普通型组大都符合病程早期改变，病灶以局限、渗出灶为主。重症组及危重型组入院时亚实变分别为7例（63．64%）、5例（71．43%），而普通型组只有3例（7．89%），出院时普通型组反而增加了4例，重型组和危重型组有所减少，提示部分普通型组患者病程在某种意思上是发展的。入院时出现实变病灶的重型组、危重型组分别3例（27．27%）、6例（85．71%），提示了病情的严重程度，出院时危重型组也存在实变没有完全改善的情况，甚至有3例患者死亡。磨玻璃影在恢复期明显吸收，残留纤维灶，在此次研究中发现青壮年患者吸收较好，危重型组的病程较长，而老年患者纤维化程度不容忽视，纤维化的程度对未来长期肺功能的影响有待研究。

2．NLR与T淋巴细胞亚群的相关性

淋巴细胞减少是COVID－19患者的常见特征，这很可能与疾病严重程度和死亡率有关，而COVID－19也和其他病毒性肺炎一样［8］，中性粒细胞计数大多正常或稍低、淋巴细胞计数普遍减低，从而导致NLR的比值加大，随着病程进展和病情的加重、淋巴细胞计数进一步下降，NLR比值进一步增大。在本次研究中，笔者发现急性期时三组组间NRL有明显差异，特别是重型组与危重组，均值分别为6．13±6．08、14．42±9．74，提示在病程的急性期淋巴细胞明显下降，说明急性期淋巴细胞的改变与影像改变有一定程度的同步性，与病情的危重程度相关联。在病程恢复期，NLR比值有所下降，但是普通型组、重型组、危重型组仍然分别高达3．22±2．93、4．37±3．34、9．62±10．50，提示淋巴细胞尚未恢复，免疫机制尚未修复，而其中一名死亡的危重型患者最后一次NLR高达19．55。

CD3＋表示成熟的T细胞，CD4＋则是协助发挥免疫功能的细胞，CD8＋是免疫抑制细胞，它们之间相互制约、平衡。本次研究结果显示在NCP急性期CD3＋、CD4＋表达普遍下降，重型、危重型组尤为明显，说明T细胞的免疫功能受到了抑制，而CD8＋分为抑制性T细胞（Ts）和细胞毒性T细胞（Tc），CD8＋的轻度下降表明Ts患者机体免疫力被激活。以往研究发现SARS患者的外周血T淋巴细胞亚群计数、CD8＋、CD4＋均明显降低，尤其是CD4＋T淋巴细胞的减低最为明显，反映出患者机体的免疫功明显被抑制，这可能是病毒的直接作用。而作为与SARS同源性的COVID－19病毒，通过比较急性期普通型、重型、危重型COVID－19的T淋巴细胞，结果发现患者免疫功能与分型相关，随疾病加重递减，其中危重型7例患者中4例患者年龄在60岁以上，死亡的3例分别为64岁、77岁、80岁，且合并了冠心病、冠脉搭桥术后、肾衰或心律不齐、硬皮症等，本身机体免疫功能较差也导致了免疫力进一步减低。在出院恢复期，T淋巴细胞不同程度得到了恢复，普通型基本全部恢复正常，而重型和危重型虽然有所恢复，但是还是低于正常值，3名死亡的危重型患者最后一次CD4＋T淋巴细胞计数下降到两位数甚至个位数。长期的免疫功能有待随访及研究。既往有学者通过支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群及细胞学分型对肺间质病进行分类［9］，而COVID－19患者本身状况及配合度较差，进行支气管肺泡灌洗不易操作，易从外周血T淋巴细胞亚群着手。

综上所述，COVID－19患者在影像上表现多样，但其进展具有一定的规律性。NLR及CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴细胞绝对计数可能与肺部急性期改变有关。可作为普通型、重型、危重型的预测指标，其中NLR、CD4＋T淋巴细胞绝对计数的价值最高。淋巴细胞计数及T淋巴细胞亚群计数的显著减低与肺部受损程度具有一定相关性，但本研究是回顾性研究，因此在病例选择上可能存在一定偏倚，尚需要增加样本量进行前瞻性研究，以进一步确定NLR及CD3＋、CD4＋、CD8＋绝对计数等作为预测NCP临床分型的效用、早期危险识别及预后的判断。