步 捷

(济宁医学院口腔医学院，济宁 272013)

牙根根尖的外吸收( external apical root resorption,EARR )是正畸治疗过程中的常见并发症之一[1]，以往研究表明大部分正畸患者在正畸治疗结束后会有不同程度的牙根吸收[2]。这种由正畸力所导致的牙根吸收因具有炎症反应的特征，在临床表现上与炎症是一致，所以也被称为正畸导致的炎性牙根吸收[3]。有的研究发现随着正畸患者年龄的增加， EARR发生率会有所增加，但是并不存在统计学意义，而且EARR与性别的相关性也比较低[4]。但是牙根本身的情况会对EARR的发生率有较大的影响，钝化牙根和钉状牙根相比正常牙根来讲存在更高程度的牙根吸收[5]，而且矫治前本身就存在不同程度牙根吸收的牙齿或是有过正畸治疗史患者牙齿出现EARR的倾向更高，程度也会更严重。

目前，临床上越来越多的医生通过在后牙牙合面粘结树脂牙合垫来代替活动式牙合垫或平面导板。但是粘结树脂牙合垫的牙齿在行使功能过程中将不可避免的因为早接触而承受较大的咬合力，临床上关于正畸过程中粘结树脂牙合垫的牙齿是否会因为早接触而引起额外的牙根根尖的外吸收的研究报道还比较少。

本文通过锥形束CT (cone-beam computed tomography， CBCT)测量粘结树脂牙合垫和未使用粘结树脂牙合垫的牙齿根尖外吸收的量，比较两种情况下根尖外吸收的差异，分析正畸过程中粘结树脂牙合垫与牙根根尖外吸收的关系，以期为临床上使用树脂牙合垫提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月1日至2015年12月31日济宁医学院附属医院正畸科因咬合干扰需要使用下颌后牙树脂牙合垫的患者26例，年龄11～33岁，平均19.2岁，男12例，女14例。入选标准： 1)无正畸治疗史； 2)需要在下颌后牙牙合面粘结树脂牙合垫解除咬合干扰；3)粘结树脂牙合垫前 CBCT 显示无牙根吸收；4)下颌第一磨牙牙根发育完成，无明显弯曲及畸形；5)下颌第一磨牙无龋坏及牙髓治疗史；6)两侧下颌第一磨牙牙根数量一致；7)无牙周病以及全身系统疾病、家族相关疾病史；8)无因上下牙弓宽度不调导致的下颌第一磨牙舌倾；9)矫治中无使用Ⅱ类颌间牵引；10)矫治过程中两侧下颌第一磨牙的颊面管没有脱落史。26例患者均在下颌单侧第一磨牙牙合面粘结树脂牙合垫作为试验侧，另一侧未使用粘结树脂牙合垫作为对照侧。

1.2 方法

1.2.1牙合垫粘结 试验中使用到的粘结树脂为杭州西湖生物材料有限公司生产的牙釉质粘合树脂(光固化型)，俗称“蓝胶”(图1)。在需要粘结树脂牙合垫的牙齿牙合面中央窝处， 使用35%正磷酸酸蚀剂酸蚀1min，面积约5mm×5mm，酸蚀的目的是为了彻底清洁牙面，去处油脂和食物软垢等污物，增强粘结强度，经过冲洗、吹干牙面后，在需要粘接处堆放树脂，经光固化硬固后调节至合适的高度，高度要求为：1)反牙合患者以解除反牙合锁结关系为准；2)深覆牙合患者以能够正常粘结下颌前牙托槽，并且在前伸运动及侧方运动时下前牙托槽不会和对颌牙发生干扰为准；3)前磨牙及磨牙区有干扰者以正中咬合和侧向运动时上颌牙齿与下颌正常粘结的托槽不发生碰撞为准。

图1 牙釉质粘合树脂(光固化型)

1.2.2CBCT测量 为了评估牙根根尖外吸收的差异，主要采用对比和统一的方式进行，治疗前、后分别拍摄 CBCT，由同一位放射科医师在同一台机器上进行拍摄，然后同一位正畸主治医师对治疗前、 后双侧下颌第一磨牙的牙根根尖外吸收量进行测量。

在 CBCT 上切取双侧下颌第一磨牙近远中根的一系列纵切面，从中选择通过牙根长轴的切面，此切面可显示牙冠及牙根尖。 通过此切面测量牙冠到牙根尖的长度，得到治疗前、后的牙长度(图2)。 牙根根尖外吸收量=治疗前牙长度-治疗后牙长度，据此对每例患者左右两侧下颌第一磨牙的近远中根的根尖外吸收量分别进行了测量。

图2 CBCT检测牙齿最大长轴矢状截面

1.3 统计学方法

采用 SPSS17.0 软件包对数据进行统计学处理，对26例患者下颌左右侧第一磨牙近远中根的牙根根尖外吸收量进行配对t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本文分别对下颌第一磨牙的近中根和远中根的牙根根尖外吸收量进行统计。

1)粘结树脂牙合垫侧第一磨牙近中牙根根尖外吸收量平均为(0.87±0.62)mm，未使用粘结树脂牙合垫侧第一磨牙近中牙根根尖外吸收量平均为(0.85±0.51)mm，经过配对t检验，2组之间无显著差异(P=0.37)；2)粘结树脂牙合垫侧第一磨牙远中牙根根尖外吸收量平均为(0.85±0.47)mm，未使用粘结树脂牙合垫侧第一磨牙远中牙根根尖外吸收量平均为(0.84±0.51)mm，经过配对t检验，2组之间无显著差异(P=0.21)。见表1。

表1 试验侧与对照侧下颌第一磨牙近远中根根尖外吸收量比

3 讨论

研究证实几乎所有的错牙合畸形患者在接受正畸治疗以后都会出现不同程度的牙根吸收[10]。目前大量的临床病例以及试验已经证实影响矫治过程中牙根吸收的因素主要分为生物因素、环境因素、局部因素和机械因素。在固定矫治过程中，为了早期粘结托槽，我们经常会在后牙牙合面粘结树脂牙合垫[6]。但是在个别后牙牙合面粘结树脂牙合垫不可避免的引起咬合过程中的早接触，早接触的牙齿势必会承担较大的咬合力，而且该牙齿会受到压低重力的作用。有动物试验证实持续的压低重力会导致牙根的吸收[11]。为了客观的判断使用后牙粘结树脂牙合垫是否会带来牙根吸收的隐患，本研究采用了自体对照性研究。通过将同一患者的两侧下颌后牙分别作为对照侧和试验侧来分析粘结树脂牙合垫对牙根外吸收的影响，可以很大程度上避免了性别、年龄、错牙合类型、拔牙与否等因素对结果的影响。另外由于下颌第一磨牙牙冠舌倾者其牙根距离骨皮质较近，牙齿移动时可能会引起牙根吸收；矫治过程中使用Ⅱ类颌间牵引，其牵引力直接作用在下颌第一磨牙上也会对其牙根的而吸收造成影响，因此在病例纳入标准里排除了下颌第一磨牙舌倾者及矫治过程中使用Ⅱ类颌间牵引的患者，避免了测量结果对结论的影响。

放射学手段是目前评估牙根根尖外吸收的唯一方法。研究表明，利用CBCT诊断牙根的吸收是目前所有放射学手段中最精确的方法，因为牙根的吸收是三维的，而曲面体层片是二维的，有时会因为自身投射技术的特点导致图像放大、模糊或是重叠，从而使得测量结果不准确。而CBCT 可以为我们提供精确的牙冠牙根的三维方向信息， 可以避免上述由于曲面体层片本身投射特点在冠根长度测量中产生的误差。有研究证明 CBCT 在诊断牙根根尖外吸收的能力方面具有高度敏感性和优异的独特性[12]。

由于下颌第一磨牙的近中根和远中根牙根长度存在差异，为了排除近远中根长度的差异可能会对统计结果造成的影响，本研究分别对下颌第一磨牙的近中根和远中根的牙根根尖外吸收量进行了统计分析。最终结果表明，使用后牙粘结树脂牙合垫会比未使用粘结树脂牙合垫引起更多的牙根吸收，但是二者引起的牙根根尖外吸收量无显著差异。因此可以认为，使用后牙牙合面粘结树脂牙合垫不会诱发更多的牙根吸收。本研究结果对临床上使用树脂牙合垫提供了试验依据，因此在固定矫治过程中对于存在牙合干扰的情况下，使用釉质粘结树脂垫高下后牙可避免上下颌的咬合干扰，有助于下颌托槽的早期粘贴，咬合的早期打开，反牙合锁牙合的尽快解除，而且不用担心会引起额外的牙根吸收，是一种简单可行、实用的辅助早期排齐整平牙列、打开深覆牙合、解除反牙合锁牙合的有效方法。由于牙根吸收对于牙齿稳定和健康的影响是一个长期过程，本试验仅对刚刚结束正畸治疗时下颌第一磨牙的根尖外吸收量进行了测量比较，从长远来看应该对患者进行长期监测以研究随着时间的延长，根尖外吸收量的差异是否会进一步发生变化。同时本试验仅测量分析比较了下颌第一磨牙根尖的外吸收量，而有研究结果表明[13]骨代谢率的高低会对牙根的吸收产生影响，上颌的骨代谢率要小于下颌，而骨代谢率低则容易发生牙根吸收，因此后续可以进一步研究下颌第一磨牙粘结树脂牙合垫时对上颌第一磨牙根尖外吸收量差异的影响。