燕效信 荣灵芝

（1 广饶县人民医院病案科 山东 广饶 257300）

（2 东营市第二人民医院产科 山东 东营 257000）

病案质量是评价医疗质量的重要指标之一，直接反映医院管理水平与医疗业务水平，在医务人员执业考核、医疗司法诉讼、医学科研教学、医疗保险处理等方面均发挥重要作用[1]。随着健康大数据分析技术的兴起，病案质量还成为影响区域医疗卫生规划数据采集与卫生服务决策的重要因素[2]。当前大部分医院对病案质量给予高度重视，积极实施病案质控工作，但病案缺陷发生率仍较高，影响病案质量的进一步提高[3]。如何将病案中存在的缺陷准确反馈给临床医师，并督促其及时进行整改，是提高病案质量的关键。目标管理法是管理学大师彼得·德鲁克首先提出，主张由员工参与工作目标的制订，并在工作中实行自我控制，从而促进工作目标的实现的现代管理制度。我院经过积极探索，建立了一套目标考核定责管理机制，从2018年1月开始实施，有效促进了病案质量的提高，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取目标考核定责管理机制实施前后归档的终末病案作为研究对象。抽样方法：①采用分层随机抽样法，应用随机数字表，以临床科室为分层依据进行抽样；②每个临床科室每月各抽取归档病案数的10%，且至少5份以上，如果当月病案数不足5份，以实际病案数为准；③每位医师书写的病案每月至少抽取1份。其中目标考核定责管理实施前，2017年3月—8月共抽取终末病案3064份作为对照组，2018年3月—8月实施后共抽取终末病案3023份作为观察组。

1.2 方法

1.2.1 完善质控组织架构 在原有质控构架的基础上，医务科成立专门病案质控管理小组，设立组长1名，由医务科人员担任，组员4名，由质控办、感染办、护理部等职能科室选派人员参加。同时在院级管理的水平上成立病案质控专家组，由业务院长任组长，各临床科室选派4名副主任医师参加。形成多环节病案质控：一级质控：由临床科室的科主任负责全科病案质量管理，副主任医师、主治医师、住院医师逐级负责、层层把关，负责日常运行病历的检查；二级质控：由医务科专门病案质控管理小组负责每月抽查各临床科室的运行病历并跟踪反馈；三级质控：由病案科质控医师负责对归档的终末病案进行质控，并进行质量评分，统计甲级、乙级、丙级病案率；四级质控：由病案质控专家组负责抽查终末病案，对病案整改情况进行监督。

1.2.2 目标考核 根据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)》规定，结合本院实际情况，通过各级质控工作人员会议协商，最终确定管理目标为：甲级病案率达95%以上，且无丙级病案。并由医院与科主任、临床医师签订《病案质量管理责任书》，明确规定科主任、临床医师参与病案管理的目标与责任。每月考核标准为：甲级病案率达到95%及以上不扣分；95%以下，85%以上扣科室管理绩效2分；未达到85%扣科室管理绩效5分；出现每1份乙级病案扣责任医师当月绩效5分，并脱岗到病案科学习一周；出现丙级病历则责任医师当月考核评为不合格，并扣科室管理绩效5分。如果未在要求期限内完成病案整改，扣整份病案绩效。所有考评结果录入医疗工作质量考评档案，作为医师晋职评优的依据。

1.2.3 限期整改，进行通报 病案质控管理小组每月抽查临床科室的运行病历，发现问题填写《病案质控反馈单》，由组长将问题反馈给科主任，确定问题责任人，由科主任、组长、责任人3方签名，要求责任人在7日内完成整改。病案质控管理小组对整改情况进行检查，如果责任人未在规定时间内对问题进行整改，由医务科协调，对责任人进行谈话教育，确保问题从根本上解决。如果对于问题存在争议，涉及医疗专业问题，组长与医务科无法协调，则提交案病质控专家组裁定。

病案质控管理小组每月将各个临床科室病案质量问题、《病案质控反馈单》处理情况汇总，制作《病案质控简报》，上报案病质控专家组，抄送各科室主任，并在院内OA网公示。同时将质控结果制作成Excel表格，经医务科审核后交财务科，作为发放绩效的依据之一。

1.3 评价指标

对比两组病案质量评分、病案等级分布、病案缺陷发生率、出院病案3天回收率。病案质量评价标准按照原卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》[4]与中国医院协会病案管理专业委员会颁布的《住院病历书写质量评估标准》[5]相关规定，甲级病案：总分≥85分，且入院记录、病程记录两部分总分不低于60分；乙级病案：70分≤总分＜85分，且入院记录、病程记录两部分总分不低于55分；丙级病案：总分＜70分，或入院记录、病程记录两部分总分低于55分。病案质量分别由两位专家独立进行评定，评定分数不一致的病案，由双方讨论确定最终分数；评定结果差距较大无法统一者，交主评审员审阅决定。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.001为差异非常显著。

2.结果

2.1 两组病案质量评分

观察组病案3023份，平均评分为（96.83±2.94）分，对照组3064份，平均评分为（93.14±3.22）分，两组评分差异有统计学意义（t=46.672，P=0.000）。

2.2 两组病案等级分布

观察组病案等级优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案等级分布情况[n（%）]

2.3 两组病案缺陷发生率

观察组病案缺陷发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组病案缺陷发生率比较

2.4 两组出院病案3天回收率

观察组出院病案3天回收率高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组出院病案3天回收率

3.讨论

3.1 病案质量管理存在的问题

当前大部分医院已越来越重视病案质量管理，积极实施病案质控工作，但在管理过程中仍存在不少问题，影响病案质量的提高，主要问题有：（1）三级质控不到位。以往病案管理工作虽然建立了三级质控，但各级质控均存在诸多问题，导致三级质控流于形式。例如，科室主任与质控医师由于诊疗工作强度大，往往忽略对病案内容的审查；医务科质控人员少，且业务水平参差不齐，部分工作人员对病案内涵的把握有所欠缺，虽然发现病案记录内容存在缺陷，但临床医师并不认可，反馈意见无法落实。而单纯的终末质控主要从形式上把关，不能有效提高病案的内涵质量[6]。（2）反馈机制不完善。既往医务科每月将病案质量反馈单送交科室主任，如果主任不在科室，则交给临床医师，由临床医师转交科主任。由于科主任工作繁忙，往往遗忘反馈单的跟进，导致责任医师并未及时得到反馈信息，不清楚自己存在的问题；由临床医师接收的反馈单，也经常未能及时转交科主任。反馈单反映的问题得不到及时整改，失去了反馈的意义。（3）临床医师对病案的重视不足。临床医师由于患者数量多、临床周转快、工作负荷大，加上对病案的重视不足，存在重治疗轻病案的观念，往往忙于诊疗工作而忽视病案书写质量。实际工作中，往往由实习生、进修医师等理论知识与经验相对不足的年轻医务人员负责病案书写，导致病案缺陷较多。

3.2 目标考核定责管理的实施

将目标考核定责管理法应用于病案质量管理中，通过考核定责，形成有效的质控管理机制，督促科室及时进行整改，并进行通报与奖惩挂钩，从而促进病案质量的提升。通过本次的管理创新实践，我们认为，目标考核定责管理机制提高病案质量的积极作用主要表现在：

3.2.1 改变质控模式，将质控重点从终末质控向环节质控转移 标准环节管理是医院实施质量控制的重点，行之有效的环节管理能够规避医疗风险，促进操作流程的规范化，确保质量目标的实现[7]。在病案质量管理中，健全合理的组织体系是落实有效的环节管理的前提[8]。基于目标的定责追踪反馈机制实施后，在原有质控构架的基础上， 医务科成立专门病案质控管理小组，负责每月抽查运行病案，反馈存在问题，找出问题责任人，对整改情况进行追踪跟进。同时由业务院长牵头，成立专家组，负责抽查终末病案质量，并督查存在缺陷的运行病案的整改情况。通过健全组织体系，完善环节管理，严格监管病案的形成过程，将病案质控重点从“终末控制”向“过程控制”转移，变“事后把关”为“事中防范”，使质量监管贯穿了病案质控的全过程，及时有效地解决存在的问题，从根本上提升病案质量。

3.2.2 建立有效反馈机制，促进了临床科室与职能部门的沟通与合作 反馈是控制论的重要概念，是将系统控制工作产生的结果重新送入系统中去，作为指导以后控制工作的依据，这一信息传递过程称为反馈[9]。在病案质量管理的实践中，流畅的反馈机制是确保质量控制效果的关键[10]。基于目标的定责追踪反馈机制进一步完善信息反馈制度，设立专门的病案质控管理小组，专门负责《病案质控反馈单》的发放、部门信息的沟通、整改责任到人、改进效果实时追踪等工作，从而加强了临床科室与职能部门的沟通与合作，使临床科室能够及时、准确地获得质控信息，而职能部门也能够及时接收来自临床科室的意见与建议，形式职能部门质控反馈—临床科室实施整改—职能部门跟踪反馈的信息流通的闭环，同时通过质量简报、内网公示等方式公布病案质控结果，拓展多种信息反馈渠道，使病案管理逐渐进入良性循环的轨道，从而促进病案质量的提升。

3.2.3 完善目标管理与绩效考核，提高临床医师的责任意识 医师对病案的重视与病案质量密切相关[11]。提高医师的责任意识是病案质量管理工作的基础。已有研究表明，只有医院管理者与临床医师均参与管理目标的制定，才能调动医师的积极性，确保目标的实现[12]。基于目标的定责追踪反馈机制实施后，由医院与临床科室主任、临床医师分别签订《病案质量管理责任书》，明确规定科室主任、临床医师参与病案质量管理的目标，通过目标引导，使科主任、临床医师感受到压力，加强工作中的自我控制，主要发现问题并积极改进，从源头上避免病案缺陷的发生[13]。另外，科学的绩效考核能够发挥激励作用，提高工作人员的责任感与工作热情[14]。基于目标的定责追踪反馈机制将病案质量作为科室管理绩效、医师晋职考核的评价依据，使临床医师真正意识到病案质量是评价其临床工作合格与否的一个重要指标[15]，提高书写病案的责任心；使科主任管理人员重视病案质量的管理，病案质控不再流于形式，以免影响整个科室的绩效。

3.3 存在的问题与建议

基于目标的定责追踪反馈机制可行性高，能够及时反馈存在问题，对改进效果进行实时跟踪，是病案质量管理的有效手段。但其实施中仍存在一些问题，例如，由于不同病种患者住院天数差异较大，不同科室的医师书写一份病历的工作量可能存在较大差异。目前采取所有病历按份数发放绩效的方法，存在不公正问题，考核方案仍需进一步改进。另外，病案涵盖了大部分医疗过程与管理内容，其质量管理是一个极其繁琐而复杂的工作，随着信息技术的发展，如何有效利用医院信息系统(HIS)与电子病历系统，对病案管理实施网络实时监控与督导，促进过程控制与信息反馈的精细化、准确化、常态化，应引起医院管理者的重视，才能促进病案质量的稳步提升，