祝葆华，蒋冠军

（1.深圳润颜医疗美容门诊部 广东 深圳，518000；广东医科大学第二临床医学院 广东 东莞，523808；2.北京康健园医学研究院 北京 朝阳，100024）

阴道松弛是影响性生活质量的关键因素，关系到夫妻感情和社会和谐。随着人们对美好生活的不断追求，私密整形逐渐成为医疗美容的热门项目，其中微创阴道紧缩术因其效果好、创伤小、恢复快和安全性高等优势，成为阴道松弛的主要治疗方法[1]。目前，微创阴道紧缩术主要包括线性阴道紧缩术及阴道填充术等，随着线性阴道紧缩术技术的不断发展和新的线性植入材料的进步，由同种异体脱细胞真皮（human acellular dermal matrix，HADM）制成的生物束带也逐渐被用于阴道紧缩术，并显示出非常好的临床应用前景。2017年北京协和医院整形科以张海林副教授为主的整形医生团队，提出了3D生物束带阴道紧缩术及其操作指导意见，本临床项目组在此基础上，采取“阶梯式倒U形”手术设计，简化和改进了生物束带阴道紧缩术，取得了比较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从本临床项目组2018年1月至2019年9月期间生物束带“阶梯式倒U形”阴道紧缩术案例中随机选择50例。纳入标准：Ⅰ-Ш级阴道松弛（评估方法见下）。排除标准：内外生殖器急性炎症、盆腔器官脱垂、生殖系统肿瘤、凝血功能异常、心肺疾患、传染病、严重会阴体裂伤、妊娠等。本组阴道松弛Ⅰ级10例，Ⅱ级25例，Ш级15例；年龄28～50岁，均为已婚；48例有生育史，2例有较长的性生活史和流产史。

1.2 方 法

1.2.1 手术材料生物束带（脱细胞异体真皮，规格：1cm×15cm；国械注准20153460864，京食药监械生产许20000060号）由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。

1.2.2 术前评估术前按照以下进行阴道松弛分级：Ⅰ级：阴道横径可容纳2-3指，肛提肌收缩力较强，阴道中下段弹性尚好；Ⅱ级：阴道横径可容纳3-4指，肛提肌收缩力弱，阴道中下段松弛；Ш级：阴道口和阴道横径可容纳4指及以上，肛提肌收缩力弱，阴道握力极弱甚至消失。

1.2.3 术前准备避开月经期、妊娠期，月经干净后3～7d最佳；术前3d禁止性生活；术前一天，阴道冲洗后放置灭滴灵片；术前1晚及手术日当天清晨肥皂水灌肠，以防肠道损伤造成严重污染；0.2%络合碘液冲洗阴道。

1.2.4 麻醉方法采用静脉强化镇痛麻醉，麻醉生效后，进行局部浸润麻醉。局麻药配制：2%利多卡因10ml+生理盐水30ml+肾上腺素0.2ml。局麻方法：在阴道后壁及两侧壁黏膜下与肌层内注入1%利多卡因约 20ml。

1.2.6 术后管理术毕，阴道内用碘伏纱布条填塞24h，术后1周内，大便后用1/5000高锰酸钾稀释液或稀释络合碘水冲洗外阴，保持会阴部清洁，避免剧烈活动，口服抗生素3～5d预防感染。

1.3 观察指标

图1.“阶梯式倒U形”手术设计

1.3.1 平均手术时间自局部麻醉开始，到创口缝合完成，计算手术时间，统计平均手术时间。

1.3.2 阴道口、管腔大小及阴道收紧有效率通过阴道指诊，检测术前、术后（即刻）阴道口及阴道前1/3段大小，以容纳术者横指数代表阴道管腔大小；计算阴道收紧有效率。

1.3.3 会阴体高度直尺测量术前、术后（即刻）会阴体高度，计算会阴体抬高有效率。

1.3.4 阴道握持力通过阴道压力计检测术前、术后2月阴道握持力（动态压力）；计算阴道握持力提高有效率。

1.3.5 术后并发症及其发生率观察术后恢复情况、并发症，计算其发生率。

1.3.6 随访率及患者手术满意度术后2月、6月、1年常规随访，计算随访率，调查患者对手术效果（阴道口外形、阴道包裹力及性体验等）的满意度。

2 结果

2.1 平均手术时间

对50例阴道松弛患者实施生物束带“阶梯式倒U形”阴道紧缩术，完成手术所需时间平均为28min。

3.纳税遵从度不高，造成税款流失。个体工商户和小规模企业增值税起征点为每月销售额3万元或每季销售额9万元，税务干部很难准确核算这类纳税人的销售额。因为个体工商户和小规模企业绝大部分私营或家庭作坊式为主，一般都没有专职会计人员，记账不规范，有的没有会计人员，完全没有记账，所以税务人员很难掌握纳税人实际经营收入，无法判别是否达到起征点。另外，目前纳税人普遍还存在“要想富，靠税务”的想法，纳税意识还不够强，纳税遵从度不高，往往会抱着侥幸的心理隐瞒经营收入、虚假申报，从而达到少缴或不缴税款的目的，给税收征管带来较大的困难，造成税款流失。

2.2 阴道管腔大小及阴道收紧有效率

50例阴道松弛患者中，48例阴道收紧明显，术前阴道口及阴道前1/3段指诊可容纳术者2-5横指，术后（即刻）可容纳术者1-2横指，阴道收紧有效率达96%。

2.3 会阴体高度及会阴体抬高有效率

50例阴道松弛患者中，38例术后会阴体明显抬高，术前会阴体高度平均2.0cm，术后平均2.8cm，会阴体抬高有效率达76%。

2.4 阴道握持力（动态压力）及阴道握持力增加有效率

50例阴道松弛患者中，40例阴道动态压力明显提升，术前阴道动态压力平均28cmH2O,术后2个月复诊测试动态阴道压力平均85cmH2O；阴道握持力增加有效率达90%。

2.5 术后恢复情况及并发症

50例“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术术后恢复顺利，均无明显出血、血肿，无局部感染，未出现直肠损伤，无手术瘢痕，未发现排斥反应。术后2月均恢复正常性生活。

2.6 随访率及其术后性生活满意度

术后随访 6～12月，50例生物束带“阶梯式倒U形”阴道紧缩术者中30例得到有效随访，随访率60%；根据患者对术后阴道口外形、阴道包裹力及性体验，术后2月、6月、1年患者对手术满意度分别为88%、97%、98%。

2.7 典型案例

女，45岁，孕2产2，自觉阴道宽松，偶有阴吹和漏尿，性欲减退。临床诊断：阴道松弛（III级）。选用由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供的脱细胞异体真皮（1×15cm），行“阶梯式倒U形”阴道紧缩术，术后阴道口自然闭合，阴道内径（下1/3）由术前4指缩小至术后1.5指，会阴体高度由术前2.5cm抬高至术后3.5cm。详见图2-3。

图2 “阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术（术前）

图3 “阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术（术后即刻）

4 讨 论

微创阴道紧缩术具有效果确切、创伤小和恢复快等优势[1，2]，其在一定程度上得益于植入材料的进步。本项目采用的生物束带源于HADM，它是一种经过了脱抗原处理的同种异体真皮组织，具有良好的生物相容性，不会发生免疫排斥反应，其在植入患者体内后，成纤维细胞以及淋巴细胞、巨噬细胞、粒细胞和肥大细胞均会迅速浸润移植物[5]。HADM植入体内后还可诱导宿主组织血管再生，其自身不被吸收，与人体组织融为一体[6]，因此生物束带的作用是持久的，预示着维持更长时间的手术效果。HADM作为真皮缺损修复材料，已经广泛应用于口腔、整形、烧伤以及乳房再造等领域[7-10]。近年来，HADM在生殖器整形中也得到了广泛的应用，焦鲁霞等[3]报道了人脱细胞异体真皮基质在阴道成形术中的临床应用，取得可喜的成功；游艳琴等[4]应用脱细胞异体真皮组织补片修补阴道直肠阴道瘘等方面也显示出非常好的临床效果。

生物束带阴道紧缩术的技术原理主要来源于线性阴道紧缩术及传统阴道紧缩术[1,2]。本项目组成功地将HADM生物束带应用于微创阴道紧缩术，并在前人的基础上，对手术设计及操作上进行了简化和改进。在设计原理上，充分体现确切有效和微创原则。根据阴道前1/3段口径、粘膜及神经分布、阴道括约肌及肛提肌等解剖及功能特点，采用埋没导引技术，将生物束带（1×15cm）植入阴道后、侧壁粘膜下肌层，布线设计呈连续“阶梯式倒U形”（2-6个），相邻U形之间相距0.5-1.0cm，仅仅两个破皮孔，需避免穿刺隧道的重叠。要求收紧适度，以阴道口及阴道前1/3段容纳1-2横指为宜（一横指松，二横指紧）。手术后可即刻达到小阴唇闭合、阴道口及阴道前1/3段缩小、阴道侧后壁增厚、粘膜密度增加以及会阴体抬高等效果。由于HADM有弹性，所采用的穿刺导引弯钩较细，在植入穿刺过程中几乎不损伤阴道黏膜及黏膜下层内的结构，包括局部感觉神经末梢，术后阴道内不遗留瘢痕，不影响阴道的伸展性，最大限度保留了阴道弹性和敏感性。本术式在一定程度上还可修复阴道相关肌肉、肌腱等组织之间的联系，使退缩至阴道壁的原会阴体结构回归至接近原位，修复局部坍塌，会阴体高度增加，阴道后、侧壁紧张有弹力，更加符合会阴体的生理特性。同时，还可加强阴道外1/3的紧缩力量，阴道腔比原来有明显缩小，使阴道黏膜及肌层缩紧向腔内形成隆突，缩小阴道内腔容积，亦会增加性生活的快感。该手术不干扰阴道前壁，避免了手术损伤尿道和G-spot。手术过程中不损伤阴道缩肌，阴道环形紧缩后，阴道缩肌因张力降低而逐渐回缩，通过阴道收缩练习而使肌力恢复，从而提高阴道对阴茎的“握捏”作用。由于HADM在阴道紧缩术中，植入后有新生血管和成纤维细胞生长，不会被吸收，因此维持效果更持久。

本项目观察到“阶梯式倒U形”生物束带阴道紧缩术的手术时间较短，说明该术式可操作性强，利于术者掌握重复。术后阴道收紧效果确切，手术有效率高。对会阴体的修复效果比较明显，一些严重的会阴撕裂及其陈旧性瘢痕会影响其有效率。术后2月阴道握持力明显增加，部分还与理想指标有一定差距，说明术后尚需要进行盆底肌的功能训练。本组术后未发现明显并发症和不良反应，提示本术式对并发症的良好控制，也证明了手术的安全性。由于本手术项目的私密性，影响到术后的随访率及随访时间，有待于扩大观察样本和延长随访时间。

在本术式实施过程中，需注意在阴道后壁穿刺埋置生物束带过程中，严防直肠损伤，关键在于术前和术中的预防，如术前清洁灌肠、直肠预防应用抗生素、直肠内常规消毒以及在阴道、直肠间注射肿胀液形成水垫；术中控制穿刺深度，以粘膜下或肌层为宜，最好术者或助手手指在直肠中引导更为安全；手术结束时需常规直肠指检，确保直肠无损伤，一旦损伤，需拆除束带，按直肠损伤常规处理。术后还应注意2个月内禁止性生活，以保证自体组织生长与生物束带充分融合，从而发挥更好和更持久的效果。为帮助术后阴道握持力的提高，建议术后四周以后指导患者进行提肛肌收缩练习，对阴道具有协助括约作用。另外，阴道紧缩术虽可修复阴道支持结构改善性功能，但对于社会心理因素所导致的性功能障碍还需进行必要的性心理辅导。

总之，本临床项目组采用“阶梯式倒U形”手术设计，简化和改进了生物束带阴道紧缩术，手术操作快捷，可有效收紧阴道、修复会阴体和增加阴道握持力等，具有临床效果确切、并发症少、安全性高、可操作性强和求美者满意度高等优势，值得临床推广应用。