林文韬，杨天荣，刘 佳

（重庆医科大学附属第一医院 整形美容烧伤科，重庆，400016）

腋臭是一种以腋窝发出特殊臭味为主要临床表现的疾病，常与多汗症同时存在,这种特殊臭味是由于腋窝微环境中的细菌与顶泌汗腺分泌物相互作用引起，因此又称之为顶泌汗腺臭汗症[1]。该病具有遗传倾向，多发生于青壮年，女性多于男性。影响患者的生活、工作及社会交往。腋臭的治疗方法较多，各有利弊。小切口顶泌汗腺修剪术，是目前比较公认的治疗方法，治疗效果较为理想。但术后血肿形成、皮瓣坏死等并发症时有发生，延长治疗时间，增加治疗费用，给患者带来不少痛苦。为了减少血肿等并发症的发生，我们研究了两种安置引流条的方法对术后早期并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年7月-2018年3月于重庆医科大学附属第一院医疗美容科诊治的腋臭患者。入组标准:年龄大于18岁，双侧腋臭，距离3m之内异味明显，除外用药物外未采用其他治疗方法。排除标准：凝血功能障碍，口服抗凝药物，糖尿病，腋窝皮肤感染性疾病，皮肤免疫性疾病。术前均签署知情同意书，通过抛硬币的方法决定每个患者左右腋窝安置引流条方式的不同。共81例双侧腋臭患者，女性46例，男性35例，年龄18-38岁，平均年龄24.4岁。改良组为A组左侧腋窝43例，右侧腋窝38例；传统组为B组左侧腋窝38例，右侧腋窝43例。两组采用自身配对设计，在年龄、性别及一般情况差异无统计学意义。

1.2 手术方法

术前腋窝常规备皮，患者取仰卧位，双手抱头，双上肢外展，充分暴露腋窝。标记腋毛范围，大致呈梭形，于腋窝中央沿腋皱襞设计切口，长约2-3cm。采用0.25%利多卡因局部浸润肿胀麻醉。切开皮肤皮下，在腋浅筋膜深面，用剪刀钝性撑开，采用钝性与锐性相结合的方法剥离，使皮肤连同顶泌汗腺及浅层脂肪与深层筋膜及深层脂肪分离。剥离腋窝皮瓣的范围超过标记线1cm。弯钳夹持切口下真皮，牵引皮瓣，手指按压皮瓣，剪刀紧贴皮瓣深面，修剪顶泌汗腺及浅层脂肪组织。将皮瓣外翻，直视下修剪残余的毛乳头及顶泌汗腺，尽量保留真皮下血管网。生理盐水将切口内游离的组织冲洗干净。修剪切缘约2mm宽皮肤。检查无活动性出血后，安置引流条。用橡胶手套自制5mm宽度的引流条。A组改良组引流条安置方法如图1，尖刀片分别于腋窝术区胸壁侧皮肤、上臂侧皮肤打孔，安置单根引流条，引流条中间一小段从切口穿出。B组传统组引流条安置方法如图2，于腋窝术区胸壁侧或上臂侧皮肤打孔，安置单根引流条。两组均间断缝合皮肤2-3针。无菌纱布填充腋窝，采用弹力绷带加压“8”字包扎法。嘱患者严格限制双上肢活动直至拆线。术后前三天每天换药，之后隔天换药。术后第二天拔除引流条。根据伤口愈合情况拆线。

1.3 随访观察

分别于术后第一天、第二天行皮下积血评分，划分为五级。1分：皮瓣下无明显积血；2分：皮瓣下少量积血，积血量约为1-2ml，轻轻挤压即可排出积血；3分：皮瓣下中量积血，积血量约为3-5ml，仅需挤压即可排出积血；4分：皮瓣下明显积血，可挤压出血块或大量积血，积血量约5-10ml，无需手术止血；5分：皮瓣下活动性出血或明显血肿形成，需手术止血、清除血肿。于术后第三天行皮瓣血供评分，划分为四级。1分：皮瓣红润，无苍白及淤血表现；2分：皮瓣部分苍白或淤血，面积小于皮瓣1/3。3分：皮瓣苍白或淤血面积大于1/3或皮瓣部分表皮脱失；4分：皮瓣部分发黑坏死。于术后第七天评估皮瓣贴附情况，划分为两级。一：皮瓣贴附良好，皮瓣下无空腔及血清肿形成；二：皮瓣贴附欠佳，皮瓣下有空腔或血清肿形成。术后每次换药评估感染情况，若术区出现红肿压痛，较多脓性分泌物，细菌培养阳性，判定为术区感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。分类变量资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验；计量资料采用K-S法行正态性检验，若数据符合正态性分布即采用t检验，若为非正态性分布即采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后第一天，第二天皮下积血评分（表1）A组评分较B组低，两组差异有统计学意义（P＜0.05），即改良组引流更通畅，皮下积血情况优于传统组；早期皮瓣血供评分（表1）两组差异无统计学意义（P＞0.05）。皮瓣贴附（表2）两组差异有统计学意义（P＜0.05），即改良组皮瓣贴附更好，优于传统组。A组发生感染2例（2.5%），B组发生感染4例（4.9%），两组感染率差异无统计学意义（χ2=0.597,P=0.44）。

3 讨论

腋臭的治疗方法较多，包括外用收敛、止汗、抑菌等作用的药物，A型肉毒素等的局部注射，激光、电离子等物理治疗，以及手术治疗等多种方法[2]。尽可能的清除顶泌汗腺组织，同时减少术后并发症的发生一直都是临床工作者最为关注的问题。手术治疗是清除顶泌汗腺组织最为有效的治疗方法。手术方法较多，包括传统根治术，肿胀负压抽吸术，小切口顶泌汗腺搔刮术，小切口顶泌汗腺修剪术，以及多种术式的结合等等。传统根治术多采用梭形切口切除腋毛区皮肤及皮下组织，拉拢缝合，该治疗方法瘢痕增生明显，部分患者甚至可因为瘢痕挛缩影响上肢功能，现在已很少应用。相比负压抽吸和搔刮术，小切口顶泌汗腺修剪术顶泌汗腺清除更为彻底，复发率更低[3]。然而该疗法更易发生皮下血肿、皮瓣缺血坏死、切口裂开、感染等术后并发症，影响治疗效果，增加疾病负担[4,5]。术后皮下积血、血肿形成是该疗法最常见的并发症，严重时需再次手术止血、清除血肿。皮下积血、血肿的形成会阻碍局部血管芽往皮瓣的生长，影响皮瓣血供的重建，增加了皮瓣缺血坏死发生的概率，同样也会加重皮下空腔形成、切口裂开、感染等并发症发生的风险[6]。皮下积血、血肿的发生与多种因素有关：凝血功能障碍；止血不彻底；肾上腺素缩血管作用消退后反跳性出血；引流不通畅；加压包扎固定不当；上肢制动不良等多种因素[4,7]。因此术前应检查患者的凝血功能，女性患者避开月经期，询问患者药物史，尤其是阿司匹林等影响凝血功能的药物；术中严格止血，肉眼直视下5s未见针尖状渗血为宜，还应注意皮面的渗血以防遗漏；缝合前用纱布卷由两侧向切口处滚动挤压，使皮片下存留的积血积液充分流出；减少肾上腺素使用的剂量；术后加压包扎可靠，双上肢严格制动等；另外一旦出现血肿应及时处理，避免发生皮瓣坏死等更为严重的并发症[8,9,10]。

表1 两种引流条安置方法术后皮下积血、皮瓣血供评分及拆线时间对比

表2 两种引流条安置方法术后皮瓣贴附对比

图1 改良的引流条安置方法

术后引流不通畅是术后皮下积血、血肿形成的原因之一。为了加强术区的引流，临床工作者们也尝试了各种方法。徐洋[11]等学者采用皮下安置负压引流管结合加压包扎的方式降低了血肿等并发症的发生率，但负压管可能会发生堵塞，装置的便携性也有待提高。Jin Yong Shin[12]等学者将创面负压治疗技术用于腋臭术后的引流固定，降低了血肿、皮瓣坏死等并发症的发生，提高了术后患者的舒适度，但负压治疗需要专用的材料，增加了患者的经济负担。贾瑜[13]等学者采用微孔引流的方式即在术区每间隔1.5cm打2-3mm长度的小微孔，让术区淤血渗液从微孔引流。该手术方式改善了术后血肿的发生率，但附加的微孔可能会影响腋区皮瓣的血供，并增加术后发生瘢痕的概率。黄锦荣[14]等学者对微孔的数量及大小进行了改良，改善了术后瘢痕的形成。既往也有采用术区周边留荷包缝合线，局部打荷包加压包扎固定的方式，但血肿的发生率与其他方式比较并没有明显的改善[15]。经小切口手术治疗腋臭，采用橡胶引流条引流是目前常用的方法，但有时会出现皮下积血引流不充分导致皮下血肿形成，从而影响伤口的愈合，甚至出现皮下空腔形成、皮瓣感染坏死的情况。本实验中采用的改良引流条安置的方法，对传统安置方法稍作改进，无需延长手术时间，也无需增加患者费用，简单易行，皮瓣下发生积血和血肿的情况较传统安置方法得到明显的改善。患者平躺时腋区引流低位在腋后线，躯干直立时引流低位在胸壁侧和上臂侧，术后渗血、渗液从三个低位充分引流，配合“8”字加压包扎法有效减少了术后皮下积血和血肿的发生。实验结果显示改良组皮下空腔形成较传统组得到明显改善，伤口愈合拆线时间也较传统组提前，原因可能为皮下积血积液充分的引流促进了皮瓣与皮下组织的贴附，减少空腔的形成，促进了切口的愈合。引流条的大小也有一定的要求，一般宽度5mm左右适宜，太细了不利于引流，太宽了影响皮瓣的贴附。引流条拔出时间根据情况一般在术后第一天或者第二天，超过第二天局部炎性肉芽组织形成后，会影响皮瓣与皮下组织的贴附，并增加感染的机会。

综上所述，改良的引流条安置方法配合术后加压包扎及早期肩关节制动，可以降低腋臭小切口顶泌汗腺修剪术术后皮下积血、皮下空腔形成等早期并发症的发生，有利于腋臭术后的恢复。操作简单，效果可靠，值得临床推广应用。