孙 珂 闫显栋 李守栋

（1.江苏省中医院推拿科，江苏南京210029；2.常熟市第二人民医院康复科，江苏常熟215550；3.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210023）

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是目前临床常见的青少年脊柱畸形疾病，主要表现为病变节段椎骨的旋转和侧弯所引起的非先天性的脊柱三围畸形。好发于10～18岁青春期前后的发育患者，占整个脊柱侧弯的70%～80%，女性比例大于男性[1]。Cobb角度进行性的增大给患者带来了长期腰背部疼痛的困扰，影响日常功能活动，严重者可致胸廓发育畸形，压迫心肺等重要器官，甚至累及脊髓导致瘫痪。目前本病发病原因尚不明确，治疗方式主要包括手术矫形、支具矫形和保守治疗。相比于手术矫形的高费用、高难度、术后高并发症及支具矫形的低依从性等弊端，保守治疗中针灸推拿整脊方法以其安全性高、操作性强、副作用少、疗效明显而日益被广大患者接受。目前针对AIS的保守治疗研究多倾向于穴位、整脊方法的变化及辅助工具的调换，未能明确在手法操作过程中如何平衡软组织。导师李守栋根据其多年诊治脊柱相关疾病的经验，结合AIS的临床特点，提出平衡正脊法，针对本病特殊的筋骨失衡状态，着重处理病变节段两侧的椎旁肌，通过不同刺激量的手法，消除不对称的应力牵拉，以恢复两侧力学平衡，再施以分节段整复手法，改善侧弯度数，干预疾病的进一步发展，稳定临床疗效。现将平衡正脊法的特点及思路阐述如下，以供临床参考。

1 筋骨为病，理筋为先

中医古籍中鲜有对AIS的记载，虽有“龟背”“脊僵”一说，但笔者通过对近10年AIS中医相关文献的梳理，结合脊柱侧弯的病因病机及临床表现，发现现代医家更倾向于将本病归入“筋骨病”范畴[2]。《说文解字》曰：“筋，肉之力也；从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者。”由此可见，筋是指人体中可以产生力量的软组织，通过肌腱附着于骨上，包括肌肉、筋膜、韧带等富含弹性纤维的组织。AIS的发生与病变节段周围的椎旁肌肉密切相关，主要是由于脊柱两侧的肌肉、韧带、筋膜等软组织在各种因素的作用下发生病理改变，对脊柱产生了不平衡的牵拉，导致相应椎骨功能和形态上的变化。而当侧弯发生后，病变椎旁肌所产生的不对称应力将形成弓弦效应。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“骨肉相连，筋可束骨……诸筋从骨，联续缠固，手之所以能摄，足之所以能步，凡阙运动，罔不顺从。”正常生理状态下，筋能束骨，骨能附筋，两者处于动态平衡之中，维持了关节的稳定，协调了关节的运动。当筋骨平衡被打破后，则会出现“筋出槽，骨错缝”的病理表现。AIS最主要的表现是脊柱两侧肌肉张力不平衡，椎骨向肌张力高侧处偏歪旋转，脱离原来的正常解剖位置。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中关于筋骨病的治疗有曰：“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”因此，对于AIS的保守治疗应“先理筋，后调骨”。首先处理脊柱两旁不平衡的软组织，通过对比病变节段两侧的肌张力，强化刺激凹侧部位的肌肉来间接缓解凸侧所代偿产生的高张力，从而达到平衡脊柱两侧的张应力，施以整复手法减轻脊柱代偿性侧弯的效果。

2 整体论治，针推并举

2.1 整体观念，体脏相连 平衡正脊法从整体观念出发，基于“五体”和“五脏”理论，以针刺、推拿、整脊为手段，通过刺激脊周的夹脊穴及背俞穴，调整脊椎及其周围小关节，充分激发调动人体自身的免疫调节机制，以达到疏通经络、理筋整复、调和气血、平衡阴阳的效果。其核心内容包括：第一，调整肌肉，恢复肌肉力学平衡；第二，调整筋脉，恢复韧带力学平衡；第三，调整脊柱，恢复脊柱内外平衡；第四，调整病灶点，恢复脏腑功能平衡。

《灵枢·卫气失常》有曰：“皮之部，俞在于四末；肉之柱，在臂胻诸阳肉分间与足少阴之间；气血之俞，在于诸络脉，气血留居则盛而起；筋部无阴无阳，无左无右，候病所在；骨之属者，骨空之所以受液而溢脑髓者也。”五体中筋、脉、肉、皮、骨层层相连，AIS从早期的软组织损伤到后期心肺功能的损害更是反映了疾病由五体向五脏的传变。诚如《素问·痹论》记载：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”人体是一个有机的整体，五体之病常累及五脏，而五脏之变又反映于五体。平衡正脊法兼顾五体、五脏、气血、经络、阴阳之平衡，结合AIS的生理病理特点，充分发挥针刺、推拿夹脊背俞穴对濡养经筋和调动气血的独特作用，解除患肌的短缩和痉挛，达到筋柔骨正之效。

2.2 针穴调筋，推揉正骨 现代诸多学者认为，脊柱侧弯的病因多责之督脉与足太阳膀胱经受损。平衡正脊法针刺取穴以病变节段两侧夹脊穴及背俞穴为主。夹脊穴可以调控督脉及膀胱经，起到整合两经之效。背俞穴则能平衡五体，调理气血，恢复脏腑阴阳功能。本法通过针刺、推拿病灶点双侧的夹脊、背俞穴，发挥经穴的独特作用，辅以轻重缓急、因病制宜的刺激量手法，收效颇佳。

具体操作如下：（1）患者取俯卧位，暴露出腰背部，于病变节段两侧腧穴从上往下依次直刺0.8～1.0寸，在凸侧处行提插捻转补法，刺激量宜小，凹侧处行提插捻转泻法，刺激量宜大，留针20 min，期间行针1次，补泻手法同前。（2）取针后予法、拨法、四指推法、按揉法施于患者双侧膀胱经，从上向下往返操作，约10 min，同时注意有无结节、痉挛点、条索状物等异常反应点，重点弹拨，手法刺激量与针刺相同，凸侧行轻刺激量手法，凹侧行重刺激量手法，病变节段重点治疗。（3）结合触诊及影像，根据不同的侧弯节段及侧弯类型予相应的整复手法，如颈胸部的错动整复法，胸腰部的定位侧扳法，腰骶部的腰椎斜扳法，以听到弹响声或掌下有移动感为宜。

3 补实泻虚，平衡制弯

AIS目前尚未找到明确的病因，其发病可能与遗传基因变异、结缔组织发育不良、激素分泌紊乱、不良姿势习惯等因素相关。然而无论是何种因素引发了侧弯，必然会导致人体生物力学的异常。在侧弯脊柱的凹侧形成强大的压应力，凸侧产生相应的张应力。国外研究表明，凹侧椎体的软骨细胞会过早出现生长、分化、成熟及退化，软骨细胞的过早退化使得软骨板形成减少，柱状结构紊乱，骨形成减少，相应周围的软组织代谢缓慢，循环欠佳，营养成分得不到有效的运输和吸收，导致患者出现肌肉萎软无力、韧带松弛等一系列虚证表现[3]。传统中医强调“补虚泻实”的治疗原则，然而针对AIS的特殊病理表现，需紧密结合触诊，因病施治。凹侧（虚侧）处萎软的椎旁肌可施以重刺激“泻”法，操作手法宜重，宜快，从而激发萎软处经气，促进局部代谢循环，兴奋神经肌肉，提高肌张力。凸侧（实侧）处施以轻刺激“补”法，手法操作宜轻，宜慢，避免大刺激量升高痉挛处张应力，加重局部代谢废物堆积，刺激无菌性炎症反应。平衡正脊法从新的角度阐释了“虚则补之，实则泻之”的手法操作观念，强调对于特殊病理状态下的脊柱及椎旁肌施以“补实泻虚”的操作手法，松其强侧，紧其弱侧，平衡脊柱两侧的张应力，分节段施以整复手法，从而达到恢复脊柱正位的效果。

4 验案举隅

陈某某，男，15岁。2017年8月20日初诊。

发现脊柱侧弯半年。患者半年前出现腰背部疼痛不适，久坐、久站后酸胀明显，活动后偶有气喘，至南京鼓楼医院骨科就诊，查全脊柱长X线摄片示：脊柱侧弯，以胸9椎体为中心向右呈“C”型弯曲，Cobb角38°（见图1）。予佩戴支具矫形半年后效果不显，复查Cobb角未有下降。现患者腰背部疼痛反复，活动量下降，时感乏力。查体示脊柱呈“C”型弯曲，前屈试验（+），弯腰时右背部隆起，双肩不等高，T7-L1棘旁右侧肌张力高，脊柱活动度受限。既往体健，否认一切病史。

予平衡正脊法。患者俯卧位，充分暴露腰背部，取T7-L1棘旁双侧夹脊及背俞穴，予针刺治疗，期间行针1次，20 min后取针行推拿治疗。结合法、四指推、弹拨、按揉等手法施于T6-L2棘旁腰背肌，从上而下，重点操作病变节段椎旁肌肉结节、痉挛点、条索状物等阳性反应点，时间10 min左右。最后站于患者右侧，行胸腰部的定位侧扳法，常可听到弹响声。上述手法隔日1次，3个月为1个疗程。考虑患者学业繁忙，实际操作为第1个月每周3次治疗。1个月后患者诉腰背部疼痛基本缓解，劳累后易复发，查体右肩仍稍高于左肩。第2个月每周治疗2次。治疗3个月后复查全脊柱长X线示Cobb角33°，较前下降5°，诉活动量较治疗前升高。后患者于门诊保持每周1次的治疗，初诊大半年后复查全脊柱长X线示Cobb角23°（见图1），腰背部酸胀偶有，侧弯畸形较前明显改善，双肩基本等高。脊柱侧凸病人问卷中文版（SRS-22）回访表评分90分，有效地提高了患者的生活质量。

图1 患者治疗前后全脊柱长X 线摄片

5 结语

平衡正脊法是导师李守栋根据中医传统经络理论与西医现代解剖学基础，结合脊柱侧弯的病理特点，通过不断的临床实践总结出的一套诊疗方法，主要强调了筋骨病中保持经筋平衡的重要性，对于不同张力下的椎旁肌等软组织采取更有针对性的手法刺激，在一定程度上填补了保守治疗中平衡操作的空白。且从目前的临床反馈来看，本法治疗AIS近远期疗效较好，希望可以为广大临床工作者提供参考。后期拟构建脊柱侧弯动物模型，观察不同刺激量下椎旁肌两侧肌细胞、肌纤维及炎症细胞的形态功能改变，以探索平衡正脊法的治疗机制；也将扩大临床样本量，通过规范合理的诊疗过程，对比治疗前后体表肌电图运动波幅及时限的变化，以更为客观的指标探讨不同强度刺激手法对于AIS治疗的意义。