马 瑞，苏 帆，李月月，丁 琢，张 葳，杨新吉

血管畸形是眼部常见病变之一，其临床表现复杂多变，治疗困难，治疗效果不理想[1]，且常引起结膜出血、血泪、结膜水肿，严重时睑裂无法完全闭合，造成畸形外观，给患者造成极大的痛苦。结膜因其结构与位置的特殊性，传统的手术切除[2,3]、激光、硬化剂注射[4]、冷冻等治疗方法多无法实施。普通的血管电凝术，虽然可以使畸形血管萎缩，但手术过程中产生的高热能损伤了结膜上皮，造成结膜囊狭窄、眼球运动受限。针对结膜血管畸形，目前临床仍需安全有效、微创的新型治疗方法。近年来，低温等离子射频消融技术在临床手术领域中应用广泛。本研究回顾性分析35例应用低温等离子射频消融术[1]治疗的结膜血管畸形的效果，旨在证明采用低温等离子刀射频消融术治疗结膜血管畸形的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011-05至2018-07在解放军总医院第三医学中心眼眶病研究所诊治的35例结膜血管畸形的患者资料，其中男20例，女15例，年龄5～42岁，平均18.5岁，视力0～1.0，平均0.52。纳入标准：经临床诊断为结膜血管畸形、单纯结膜血管畸形、合并眶内稳定性血管畸形的患者。排除标准：合并眶内血管畸形，眶内病变尚未稳定者。通过眼前节检查，掌握病变范围。术前均向患者及家属详细说明手术方案及手术风险并签署同意书。

1.2 手术方法 本研究中采用的设备为低温等离子刀手术系统(Coblator Ⅱ等离子机70号等离子射频刀，美国Arthrocare公司) 。实施全身麻醉并气管插管术，患者采取仰卧位，消毒并充分暴露患眼，等离子射频消融功率开始时设定为3档，止血功率设定为2档。在病变结膜组织下注入生理盐水，在尽量远离角膜缘的位置选定穿刺点，行1 mm穿刺口(如果病变范围过大，可以个性化采用多点穿刺)，等离子刀头经穿刺口穿刺进入病变组织内部，呈扇形由远端向近端逐层消融，待病变组织萎缩，病变部位组织由紫红色转为灰白色、结膜无肉眼可见的紫红色畸形血管后停止消融。手术后无需缝合切口，结膜囊内置入硅胶环，创面涂红霉素眼膏防止感染和早期睑球粘连，待患者苏醒后拔出气管插管。术后所有患者均住院观察4～6 d，每日抗生素滴眼液治疗。

1.3 疗效评价标准 术后随访12～16个月，平均14.2个月，分别于术后1、3、6、12个月记录各组患者术前及术后随访的检查结果。记录手术前后病变范围变化、最佳矫正视力(国际标准视力表)、手术所需的时间、术后并发症等。疗效评价标准[5]：(1)治愈，术后畸形血管完全消失，表面色泽正常，无功能障碍，随访6个月以上无复发；(2)显效，术后畸形血管范围缩小80%以上，结膜色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外观尚未完全恢复正常，尚需治疗；(3)好转，血管畸形范围明显缩小，但不足2/3，需继续治疗；(4)无效，畸形血管无缩小，保持不变或继续增大。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件处理，手术前后病变范围变化应用配对t检验。手术时间与病变范围的关系用pearson相关性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果 手术时间为 6～17 min,平均12.14 min。35例中，治愈25例(71.4%)，显效10例(28.6%)，总有效率为100.0%。患者结膜血管畸形明显消退，外观及功能基本恢复正常，典型病例见图1、2。

图1 结膜血管畸形患者畸形血管累及内侧球结膜

A.术前累及内侧球结膜及内上方睑结膜组织；B.术后3个月球结膜及睑血管畸形完全消退，皮肤及结膜组织恢复至正常颜色，外观改善明显

图2 结膜血管畸形结膜上皮病理改变

A.结膜组织内畸形血管消失，结膜上皮基本完整(HE,×100)倍；B.消融治疗后结膜上皮免疫组化CK特染(×100)

2.2 病变范围及视力的变化 35例术前平均病变面积4.26 cm2,术后3个月平均面积为1.55 cm2，病变面积明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6、12个月随访病变面积无明显变化，差异无统计学意义。患者术前与术后3、6、12个月视力变化均不明显，差异无统计学意义(表1)。

表1 35例结膜血管畸形患者手术前后病变范围及视力变化

注：与术前比较，①P<0.05

2.3 并发症 所有患者术后均述异物感、流泪，7例诉眶区轻微胀痛，无出血及感染等，术后所有患者视力均无明显下降。术后3个月出现1例睑球黏连，因术前睑结膜及球结膜大面积血管畸形，术中射频消融能量较高，消融时间长，术后较早去除硅胶环引起，局麻下行睑球黏连分离术，术后6个月随访，睑球黏连及血管畸形均无复发。1例术后部分睫毛不生，睑缘产生永久瘢痕，考虑与畸形血管累及睑缘、术中消融能量高有关。

3 讨 论

血管畸形是临床较常见的一组良性病变，临床表现复杂，可涉及眼耳鼻喉、口腔颌面、血管、骨、皮肤及形外科等多个相关学科，血管畸形在一定程度上破坏患者的外观及功能，并对患者的生活质量造成不同程度的影响[5，6]。累及眼部的血管畸形主要涉及结膜和眼睑、眶周的皮肤组织。局部组织多呈紫红色或暗紫色肿胀隆起，病变破溃时出血较多，位于结膜组织的畸形血管破溃时可伴有血泪，给患者的外观及精神造成了较为严重的影响。行之有效的治疗，是临床上改善外观、恢复功能的重点，也是难点。根据不同的病变特点，目前治疗血管畸形的主要方法包括药物注射、硬化剂栓塞[3]、YAG光凝、脉冲染料激光PDL、放射疗法、手术切除和综合治疗[4，5]。

结膜畸形血管侵犯结膜及筋膜组织，病变组织与正常组织界限不清，手术分离困难，往往需要同时切除病变区域的结膜组织，造成术后结膜囊狭窄，眼球运动受限的并发症，治疗效果较差[6,7]。硬化剂长期不能吸收，如应用于结膜组织，术后长期存在异物感，不能被患者所接受。激光治疗，虽然在治疗皮肤血管畸形时可以发挥不同程度的作用，但是由于结膜血管畸形临近角膜组织及眼球壁，目前尚无激光治疗安全应用于结膜血管畸形治疗的相关报道。本研究中采用低温等离子刀射频消融治疗结膜血管畸形，取得了显著效果。

等离子射频消融术是近年来开发的一种新的软组织微创技术，在缩小病变范围的同时，最大限度地保留了正常黏膜结构。其工作原理是通过100 kHz的射频能量激发组织和等离子刀之间的电解质液形成等离子场，以刀头为核心，在周围形成直径 50～100 μm的等离子薄层，产生大量高能离子微粒，在 40～50 ℃低温环境下对靶组织进行切割，切断病变组织的有机分子键，使组织消融气化，并通过穿刺通道将生成的低分子量气体排出，从而缩小病变组织的体积，同时作用于病变组织中的细胞，使其发生凝固、坏死、脱落，最后形成瘢痕收缩而获得防止复发的效果[8,9]。

等离子射频技术目前已经成熟地被应用于鼻腔血管畸形、血管瘤及喉癌等疾病的手术治疗[9]。治疗过程中热能的产生主要源于离子的撞击，所以周围正常组织受到的热损伤较小，且范围局限，避免了严重的热损伤[10]。消融的过程在低温下进行，不破坏胶原蛋白分子的螺旋结构，维持了细胞的活性，术后术区黏膜可迅速完成上皮化，在消除病变组织的同时不引起周围正常组织的坏死[11]，应用该技术于扁桃体、腺样体切除术，较普通治疗方法安全、有效[12]。本研究中使用的等离子刀是将普通等离子刀头改进为直径0.5 mm的微型刀头，小直径的刀头更适应了眼部的精细结构，通过缩小单次操作的范围，从而进一步减少对周围组织的损伤，同时最大限度地缩小了结膜切口。消融过程在结膜下进行，与位于结膜表层的结膜上皮不直接接触，并且采用低能量消融，尽量保护结膜上皮的完整性，通过对结膜血管畸形治疗后的组织进行了病理学检查，发现消融治疗后的结膜上皮组织基本完整。等离子射频消融术在消融治疗的同时可通过封闭血管达到止血的目的，术中止血效果好，穿刺针道基无流血，视野清晰，便于术中精确操作，大大缩短了本手术时间，极为适合出血性疾病的治疗。

本研究结果发现，由于等离子刀对上皮组织影响较小，术后上皮组织修复快速，患者外观改善明显，术后无严重并发症。仅1例出现轻度睑球粘连，术后3个月行局麻下手术分离，已恢复良好。1例睫毛脱失合并睑缘瘢痕，可能由于血管畸形累及睑缘，治疗过程消融时间过长，毛囊组织及睑缘轮匝肌同时消融汽化，导致睫毛脱失和睑缘皮肤瘢痕形成。本研究发现，结膜血管畸形术后按规律活动眼睑联合规范化抗炎治疗可有效防止术后睑球粘连的形成，对于病变范围大或病变位置位于穹隆结膜、术后眼球活动度小的患者，术后结膜囊留置硅胶环，也可有效防止术后睑球粘连。当病变临近角膜缘、睑缘、毛囊等重要结构时，术中应适当降低等离子能量，从而减少并发症的发生。

综上所述，低温等离子刀消融治疗结膜血管畸形手术时间短，出血量小，患者易于接受，对结膜血管畸形治疗效果显著，可安全应用于结膜血管畸形的手术治疗，值得临床推广。下一步将继续收集病例，进行更深入地研究。