代慧青 徐 娜 莫颖宁

(山东中医药大学药学院，济南市 250355，电子邮箱：793701920@qq.com)

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动，其中分级诊疗、基层首诊以及基层医疗卫生机构建设是新医改的关键所在[1]，而提升基层医疗卫生机构的服务能力是医改的重要内容[2]。长期以来，我国卫生资源配置呈“倒金字塔”状，优质的卫生资源主要集中在大医院。新医改以来相关卫生政策的实施，意在改善基层医疗机构卫生资源的配置情况，并针对大医院集中就医现状进行合理分流，提升基层医疗机构卫生的服务效率。数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)是利用线性规划对生产过程中的多项投入指标和多项产出结果的指标进行相对评价[3]。DEA是当前卫生领域广泛用于评价卫生系统效率方法[4]。本研究采用DEA评价新医改以来山东省社区卫生服务中心的卫生服务效率，探讨社区卫生服务中心在新医改进程中取得的成效以及存在的问题，并分析其原因。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于2011～2016年《山东卫生计生统计年鉴》与2017年《山东省卫生与计划生育发展统计公报》。

1.2 研究方法 采用DEA模型中较为常用的CCR模型(规模报酬不变)与BCC模型(规模报酬可变)。DEA涉及两种角度，即投入导向型与产出导向型[5]。结合医疗行业的特点，社区卫生服务中心属于多投入、多产出的部门，鉴于医疗卫生资源的有限性，其目的是以有限的投入获得最大的产出，因此本研究采用产出导向型的DEA-BCC模型，并以年份作为决策单元，对2010～2017年山东省社区卫生服务中心卫生的服务效率进行纵向评价。根据当前广泛采用的指标选择标准的要求，即DEA模型的最小样本容量应满足不小于2×n×m (n、m 分别为投入、产出指标的个数[6]，并结合专家咨询结果以及相关文献[6-7]，本研究选取了2个投入指标和2个产出指标，其中投入指标为床位数、卫生技术人员数，产出指标为诊疗人次数、病床使用率。

2 结 果

2.1 2010～2017年山东省社区卫生服务中心投入及产出指标情况 山东省社区卫生服务中心床位数由2010年的6 995张增加到2017年的14 778张，年均增长率为11.28%，其中2013～2014年床位数较前下降，2015～2017年呈逐年上升趋势。卫生技术人员数由2010年的1.19万人增长为2017年的2.11万人，年均增长率为8.53%，其中2010～2013年呈逐年增长的趋势，在2014年有所下降，2015年起呈逐年增长趋势。诊疗人次由2010年的753.22万人增长到2017年的2 055.40万人，年均增长率为15.42%，诊疗人次呈逐年增长的趋势。病床使用率从2010年的48.53%增长到2017年的51.42%，年均增长率为0.83%，整体呈上升趋势。见表1。

表1 2010～2017年山东省社区卫生服务中心投入及产出指标变化

2.2 2010～2017年山东省社区卫生服务中心卫生服务效率纵向评价 2010～2017年，山东省社区卫生服务中心综合效率均值为0.961；共3个年份(2010年、2016年、2017年)的综合效率为1，占总评价年份的37.5%；其中，2012年综合效率最低，说明该年份社区卫生服务中心卫生服务效率仅发挥到88.9%。2010～2017年，山东省社区卫生服务中心技术效率均值为0.976；共4个年份(2010年、2011年、2016年、2017年)技术效率有效，占总评价年份的50%，说明以上年份在当时给定的投入组合下达到最大产出值。2010～2017年，山东省社区卫生服务中心规模效率均值为0.985；共3个年份(2010年、2016年、2017年)规模效率有效，占总评价年份的37.5%。2011～2013年规模报酬递减，表明这3年中山东省社区卫生服务中心运行规模偏大；2014～2015年规模报酬递增，提示适当加大对社区卫生服务中心的投入规模可获得更大比例的产出。2010年、2016年、2017年综合效率、技术效率、规模效率均为1，卫生服务效率相对有效，说明与其他年份相比，这3年山东省社区卫生服务中心的卫生服务资源得到充分利用，产出达到相对最优。2011年为卫生服务效率弱有效年份，技术效率有效而规模效率无效，规模报酬递减，表明该年份卫生服务资源投入增速比产出增速快；2012～2015年为卫生服务效率无效年份，由技术效率无效与规模效率无效共同导致，说明这些年份卫生服务资源均未得到充分利用。见表2。

表2 2010～2017年山东省社区卫生服务中心卫生服务效率评价结果

2010～2017年，山东省社区卫生服务中心卫生服务效率整体上呈不断波动，并未呈现出逐年增长态势。其中，2012～2015年(均为无效年份)，山东省社区卫生服务中心技术效率均低于规模效率，且综合效率变化趋势与技术效率变化趋势基本一致，说明山东省社区卫生服务中心卫生服务资源投入技术效率问题较规模效率问题更为严重。见图1。

图1 2010～2017年山东省社区卫生服务中心效率情况对比

2.3 2010～2017年山东省社区卫生服务中心卫生服务投入-产出松弛量分析 山东省社区卫生服务中心卫生服务效率评价有效年份与弱有效年份各项指标均不存在松弛量；根据卫生服务效率评价无效年份的松弛量能够直接反映出实际值与目标值之间的差距，因此分析这些年份的投入-产出松弛量。从投入情况来看，2012、2015年床位数过量，2014年卫生技术人员过量，2013年两项投入指标均过量，说明在当时存在一定程度的投入过剩；从产出情况来看，诊疗人次与病床使用率均未达到目标值，说明在既定的投入量下产出水平较低。以2015年为例，床位数冗余18.89张，在既定投入量下，如果充分利用投入资源，能够增加51.66万人次的诊疗量，使病床使用率提升2.88个百分点。见表3。

表3 山东省社区卫生服务中心卫生服务效率评价无效年份的投入-产出松弛变量值

3 讨 论

3.1 山东省社区卫生服务中心卫生服务效率较低 2012～2015年，山东省社区卫生服务中心卫生服务效率均为相对无效状态，结合卫生资源投入与产出松弛量来看，这4年投入过剩与产出不足问题并存，说明社区卫生服务中心存在资源浪费现象，运行效率较低。2016～2017年，山东省社区卫生服务中心卫生服务效率评价处于相对有效状态，说明随着新一轮卫生体制改革的推进，山东省社区卫生服务中心卫生服务效率有所改善，这可能与山东省分级诊疗制度的大力推行以及配套政策的实施有关。近年来，山东省在推进分级诊疗政策的同时，落实了基层医疗卫生机构、基层卫生人才等方面的改革，这对社区卫生中心的卫生服务效率产生了一定的影响，使其医疗服务有所发展；此外，在分级诊疗制度以及基本药物制度等相关政策的引导下，人们在基层医疗卫生机构的就诊量有所增多。但结合山东省社区卫生服务中心产出情况来看，其病床使用率仍然较低，说明要形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的诊疗格局，还需进一步对资源结构进行优化，并可通过进一步增加各级医疗机构间的医保报销比例等相关政策，引导居民合理就医，从而不断提升社区卫生服务中心卫生的服务效率。

3.2 山东省社区卫生服务中心存在规模不合理现象 2012～2015年为山东省社区卫生服务中心规模效率无效年份，说明这4年山东省社区卫生服务中心卫生资源投入比例缺乏合理性。从卫生投入指标的变化来看，床位数、卫生技术人员数均为先增、后减、再增的趋势，说明新医改以来政府部门对社区卫生服务中心的卫生资源投入有所调整。但2012～2015年山东省社区卫生服务中心综合效率均小于1，这说明仅在卫生资源数量上进行盲目增减难以达到总体有效。因此，卫生部门需以优化资源利用为导向，制定科学的效率评价体系[9]，为卫生资源的投入提供指导，不断优化卫生资源配置结构，提高社区卫生服务中心的卫生服务效率。

3.3 山东省社区卫生服务中心技术效率问题较为严重 2012～2015年，山东省社区卫生服务中心卫生服务效率的技术效率均低于规模效率，说明造成社区卫生服务中心卫生服务效率无效的主要原因是技术效率问题，2012～2015年综合效率与技术效率的变化趋势基本一致也解释了这一现象。其原因可能是：一方面，基层医疗卫生机构条件差，难吸引高水平技术人才，或由于上级医院的“虹吸效应”，基层医疗卫生机构存在高水平卫生技术人员流失的情况；另一方面，这可能与社区卫生服务中心卫生技术人员专业技能培训不足也有关。而在2016～2017年，山东省社区卫生服务中心卫生技术效率有了一定程度的改善，说明近年来随着分级诊疗制度的推行，家庭医生签约服务的开展，推进全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设的不断落实，社区卫生服务中心人才队伍得到一定程度的优化，因此要使社区卫生服务中心技术效率处于较为理想状态，需着力加强社区卫生服务中心的内涵建设，不断提升医疗服务能力。

总之，新医改以来山东省社区卫生服务中心在卫生资源投入与利用方面虽存在许多问题，但也取得了一定成效。社区卫生服务中心在基层首诊中发挥着至关重要的作用，因此，相关部门要以科学合理效率评价体系为指导，优化卫生资源配置结构，制定严谨的卫生资源利用方案，不断提高卫生资源利用效率。