邓玉秀 赵恒侠 刘德亮 刘雪梅 李惠林 张学文

(1 广东省广州中医药大学第四临床医学院，深圳市 518033，电子邮箱：1102708843@qq.com；2 广东省深圳市中医院内分泌科，深圳市 518033；3 陕西中医药大学国医大师研究所，咸阳市 712046)

随着经济水平和生活水平的提高，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率由1980年的0.67%上升到2013年的10.4%[1]，T2DM导致的急慢性并发症是导致患者死亡的因素之一。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是T2DM常见的慢性并发症之一，研究显示，2009年至2012年我国社区的2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生率为30%～50%，而医院的2型糖尿病患者糖尿病肾病发生率约40%[2]，是我国终末期肾病的第二大病因[3]，未来可能成为首位病因，因此，积极寻找简单有效的生物化学指标对预测和治疗DN具有重要意义。乳脂肪球表皮生长因子8(milk fat globule epidermal growth factor 8，MFG-E8)是乳汁脂肪小球表面的一种可溶性亲脂蛋白，其作为机体病理生理反应的调节剂，在抗炎、调节自身免疫、细胞凋亡与增殖等方面发挥重要作用[4-6]，目前关于MFG-E8的研究大多集中于乳腺癌、脓毒血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、胰岛素抵抗等方面，而在DN方面的研究较少。本研究探讨DN患者血清MFG-E8水平及其临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取深圳市中医院2017年1月～10月收治的80例T2DM合并或不合并DN住院患者为研究对象。纳入标准：(1)T2DM诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]，DN诊断符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[2]；(2)年龄40～70周岁；(3)患者了解研究过程并签署知情同意书。排除标准：(1)合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；(2)合并肺炎、胰腺炎等全身感染性疾病；(3)合并严重心、肝等脏器功能不全；(4)合并甲亢、甲减、继发性高血压等其他内分泌疾病；(5)合并肾病综合征、狼疮肾炎等原发性肾病和其他继发性肾脏疾病；(6)既往有肾脏手术史者；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)精神异常、无法配合研究者。按照疾病类型，将40例单纯T2DM患者纳入T2DM组，40例T2DM合并DN患者纳入DN组。其中，T2DM组男性20例，女性20例；年龄40～69(53.32±8.69)岁；体质指数21.01～27.94(25.14±2.12)kg/m2。DN组男性21例，女性19例；年龄45～69(53.18±5.87)岁；体质指数21.30～28.45(24.99±2.59) kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者均于入院次日空腹12 h后抽取肘静脉血10 mL，取其中5 mL静脉血用罗氏Cobas 8000全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测空腹血糖(批号：21817805)、三酰甘油(批号：51317817)、总胆固醇(批号：54560124)、HDL-C(批号：31817819)、LDL-C(批号：32316827)、肌酐(批号：41817801)、尿素氮(批号：40492301)、β2微球蛋白(β2microglobulin，β2-MG，批号：26394788)。胱抑素C采用罗氏Cobas 8000全自动生化分析仪检测，试剂盒购自积水医疗科技(中国)有限公司(批号：483912)。超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)采用深圳普门PA-990 hs-CRP分析仪检测，试剂盒购自上海科顺生物科技有限公司(批号：KS12108)。糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)检测试剂(批号：6125)和检测仪购自美国PRIMUS公司(型号：Ultra-2)。采用酶促动力学法测定肌酐，脲酶紫外速率法检测尿素氮，免疫比浊法测定β2-MG、胱抑素C、hs-CRP。取剩余5 mL静脉血静置2 h后，3 000 r/min离心10 min，留取上清液，分装至干净EP管中，保存在-80℃冰箱中用于后续检测。采用酶联免疫吸附测定检测各组患者的MFG-E8，试剂盒购自南昌百特生物高新技术股份有限公司(批号：20160203)。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较，方差齐时采用独立样本t检验，方差不齐时采用近似t检验；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。血清MFG-E8与其他各变量间的相关性采用Pearson相关分析，影响因素分析采用多元逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组间各指标比较 DN组的空腹血糖、HbA1c、总胆固醇、LDL-C、肌酐、胱抑素C、hs-CRP、β2-MG均高于T2DM组(均P<0.05)，HDL-C、MFG-E8均低于T2DM组(均P<0.05)，两组间三酰甘油、尿素氮水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组各指标比较(x±s)

2.2 血清MFG-E8与相关检测指标的相关性 两组患者血清MFG-E8与空腹血糖、HbA1c、LDL-C、肌酐、胱抑素C、hs-CRP水平均呈负相关(均P<0.05)，与总胆固醇、HDL-C水平均呈正相关(均P<0.05)。血清MFG-E8与三酰甘油、尿素氮、β2-MG均无相关性(均P>0.05)。见表2。

2.3 影响血清MFG-E8水平的多元逐步回归分析 以两组患者血清MFG-E8水平为因变量，以空腹血糖、HbA1c、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿素氮、β2-MG、胱抑素C、hs-CRP水平为自变量(均为连续变量)，纳入多元逐步回归分析模型进行分析。结果显示，胱抑素C、LDL-C、hs-CRP、肌酐是影响MFG-E8水平的独立因素(均P<0.05)，回归方程为MFG-E8=364.125-51.759×胱抑素C-4.590×hs-CRP-34.794×LDL-C-0.159×肌酐(决定系数R2为0.836)。见表3。

表2 血清MFG-E8与相关检测指标的相关性

表3 影响血清MFG-E8水平的多元逐步回归分析

3 讨 论

T2DM的血管并发症是导致机体重要器官功能减退的主要原因，DN作为糖尿病常见的血管并发症之一，常因起病和演变隐匿而延误诊断和治疗。本研究中DN组的空腹血糖、HbA1c均高于T2DM组(均P<0.05)，提示DN组患者的血糖控制情况可能较T2DM组差，而持续的高血糖状态可以刺激肾小管上皮细胞分泌结缔组织生长因子，结缔组织生长因子既可介导肾小球系膜细胞增生，又可以使肾小管上皮细胞增殖、肥大、萎缩，促进肾间质纤维化，且高糖状态下，Smad信号传导通路被激活，加重肾小管和肾间质的纤维化，从而加重肾功能衰竭[7]。

MFG-E8是乳汁脂肪小球表面的一种亲脂性蛋白，主要由活化的巨噬细胞或未成熟的树突状细胞分泌。血肌酐和胱抑素C均是公认的可反映肾脏功能损伤程度的指标。本研究中 DN组的血清MFG-E8水平低于T2DM组，MFG-E8水平与肌酐、胱抑素C水平呈负相关，且多元逐步回归分析显示肌酐与胱抑素C水平是影响MFG-E8水平的独立因素(均P<0.05)，提示MFG-E8可能是T2DM发展为DN过程中的一个保护因素。Sun等[8]的研究结果也表明，T2DM组患者血清MFG-E8低水平与微血管并发症风险增加相关。其机制可能为：MFG-E8依靠其第一个C样结构蛋白域与胶原蛋白结合和内化形成复合物，而该复合物能被巨噬细胞直接吞噬，将胶原蛋白从细胞外基质中去除，使胶原蛋白的积累减少，从而稳定肾小球的滤过屏障，降低肾脏的纤维化。研究显示，MFG-E8缺陷小鼠的巨噬细胞对胶原蛋白的摄取功能存在缺陷[9]，这可能是因为MFG-E8参与血管内皮生长因子受体介导的蛋白激酶B磷酸化的过程，从而促进血管内皮细胞生长、修复血管内皮，维持肾脏血管的完整性，而MFG-E8缺陷小鼠的蛋白激酶B未能被有效活化，相应作用也未能激活[10]。非特异性抗炎反应和免疫抑制作用减弱均与病灶的发展有关[11]。本研究中DN组患者血清MFG-E8水平较T2DM组降低(P<0.05)，故MFG-E8对凋亡细胞的吞噬、清除功能减弱，同时MFG-E8减少可能导致其下游的肿瘤坏死因子β也相应减少，使肿瘤坏死因子β的非特异性抗炎反应和免疫抑制作用减弱，无法持续高效地吞噬和清除细胞凋亡碎片，进而使肾脏损伤无法得到及时修复。

当促炎性因子释放增加和(或)抗炎性因子释放减少时，血液循环中炎性因子持续升高。有研究表明，炎性细胞因子与DN的发生发展密切相关[12-13]。本研究中DN组的hs-CRP较T2DM组升高(P<0.05)，这与国内学者的研究结果[14-15]一致。研究显示，MFG-E8减少，则其阻断脂多糖诱导的Toll样受体4信号作用减弱，抑制核转录因子κB诱导的促炎性因子的转录也减少，炎症组织中中性粒细胞的浸润增加[16]。而MFG-E8增加可以提高巨噬细胞的吞噬能力，加快凋亡细胞的清除速度，MFG-E8在促进凋亡细胞被吞噬时，触发了过氧化物酶体增生物激活受体D型所介导的免疫耐受，减少白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等促炎细胞因子的产生，增加白细胞介素10的合成[17]。Ait-Qufella等[18]的研究表明，凋亡细胞的摄取需要依赖MFG-E8，MFG-E8-/-小鼠凋亡细胞数量更多，同时促炎因子增加，白细胞介素10减少。hs-CRP作为公认的炎性反应标志物之一，其是在白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等多种细胞因子的刺激下分泌的，故当MFG-E8减少时，hs-CRP增加，而hs-CRP可直接作用于肾脏小动脉，使内皮细胞通透性增加，从而导致肾小球系膜细胞增生，加速DN的发生发展。本研究中，DN组患者MFG-E8与hs-CRP呈负相关，且多元逐步回归分析显示hs-CRP是影响MFG-E8水平的独立因素(均P<0.05)。王冰等[19]的研究也显示，T2DM患者血清MFG-E8与hs-CRP、白细胞介素6水平呈负相关，与本研究结果相似。

糖尿病患者体内脂蛋白脂肪酶活性降低可促使血LDL-C浓度升高，本研究中DN患者的LDL-C水平比T2DM患者高(P<0.05)，炎症状态下，LDL-C氧化为氧化型LDL，氧化型LDL可直接损伤肾小球内皮细胞，使血管内皮中单核细胞的黏附和浸润增加，同时LDL-C可促进泡沫细胞的产生，加速血管硬化[20]。本研究中，LDL-C水平与MFG-E8水平呈负相关，多元逐步回归分析结果显示LDL-C水平是影响MFG-E8水平的独立因素(均P<0.05)，这可能与LDL-C诱导核转录因子κB信号通路而降低MFG-E8的分泌活性相关[21]，也可能与LDL-C增加时，hs-CRP增加，炎症因子释放增加有关。

综上所述，T2DM合并DN患者血清MFG-E8水平较单纯T2DM患者降低，血清MFG-E8水平与DN的发生发展具有一定相关性，其可能通过抗纤维化、抗炎、保护血管内皮功能、加速凋亡细胞的清除速度等在T2DM发展为DN过程中起保护作用。本研究纳入的样本量较少、患者年龄段较窄，且为横断面研究，因而尚不能说明血清MFG-E8水平与DN的因果关系，MFG-E8水平与DN的关系仍需进一步研究证实。