翟江 陈海峰 李晓东 黄玉萍 戴学宇 马莉 罗泽琴

肺动脉栓塞是好发于中老年人群的常见急症，且随着年龄增加，该病发病率逐年上升，若救治不及时，容易发展为右心衰竭、全心衰竭甚至死亡，是造成70岁以上人群死亡的主要原因[1,2]。由于肺动脉栓塞病情进展差异大，且患者缺乏特征性症状体征，易导致漏诊和误诊，因此对于该病的诊断和治疗一直是临床工作的重点，早期诊断肺动脉栓塞并准确评估心功能变化对于改善患者预后意义重大[3]。本次研究采用实时三维超声心动图(RT-3DE)与磁共振(MRI)诊断肺动脉栓塞，并测量患者右心结构和功能指标，旨在探讨这两种检查手段在肺动脉栓塞诊断中的应用价值，从而为疾病诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年3月河北省张家口市第五医院收治的83例疑似肺动脉栓塞患者为研究对象。其中男44例，女39例；年龄41～60岁，平均年龄(50.35±6.20)岁。纳入标准：①符合内科学制定的肺动脉栓塞诊断标准[4]；②存在导致肺动脉栓塞的诱因，如肿瘤、下肢深静脉血栓等，患者表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①年龄≤10岁；②合并重要脏器功能不全者；③先天性心脏病、慢性支气管炎患者；④不配合RT-3DE、MRI 检查者。

1.2 检查方法

1.2.1 RT-3DE:采用Philips-iE33超声诊断仪，实时三维容积探头频率为1.0～3.0 MHz，连接肢体导联记录心电图。受检者取左侧卧位，屏气，获取心尖四腔心切面图像，选择相应时相，连续采集5个心动周期，采集图像并存档。

1.2.2 MRI:采用1.5T磁共振扫描仪，采用心电门控技术及快速屏气序列扫描肺动脉及心脏MRI图像，采集图像后导入工作站进行数据分析。

1.3 观察指标 分析2种检查方法诊断肺动脉栓塞的检出率、诊断效能。比较RT-3DE、MRI所测得的右心房横径(RAD)、右心室横径(RVD)、右心室游离壁厚度(RV-FW)、射血分数(EF)、每搏输出量(SV)、右心室收缩末期容积(ESV)、右心室舒张末期容积(EDV)、峰值充盈率(PFR)等参数，分析两种检查方法的一致性。

2 结果

2.1 RT-3DE、MRI诊断结果比较 病理结果显示，83例疑似肺动脉栓塞患者中有70例确诊为肺动脉栓塞，阳性检出率为84.34%。RT-3DE诊断肺动脉栓塞62例，阳性检出率为74.70%。MRI诊断肺动脉栓塞65例，阳性检出率为78.31%。RT-3DE、MRI诊断肺动脉栓塞阳性检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 RT-3DE、MRI诊断结果比较 例

2.2 RT-3DE、MRI诊断效能比较 与病理检查结果比较，RT-3DE诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度分别为88.57%(62/70)、76.92%(10/13)、86.75%(72/83)，MRI诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度分别为100%(70/70)、100%(13/13)、100%(83/83)，MRI诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度均高于RT-3DE，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 RT-3DE、MRI诊断效能比较 %

注：与RT-3DE比较,*P<0.05

2.3 RT-3DE、MRI测定右心室结构比较 RT-3DE、MRI测定右心室RAD、RVD、RV-FW比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关性分析表明RT-3DE、MRI测得的右室RAD、RVD、RV-FW值均呈正相关性(r=0.78、0.82、0.81)。见表3。

检查方法RADRVDRV-FWRT-3DE34.56±4.6730.77±4.215.03±0.58MRI 36.85±5.0932.12±4.345.08±0.63r值0.780.820.81

2.4 RT-3DE、MRI测定右心室功能参数比较 RT-3DE、MRI测定右心室EF、SV、ESV、EDV、PFR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关性分析表明RT-3DE、MRI测得的右心室EF、SV、ESV、EDV、PFR值均呈正相关性(r=0.81、0.79、0.85、0.83、0.82)。见表4，图1。

检查方法EF(%)SV(ml)ESV(ml)EDV(ml)PFR(ml/s)RT-3DE37.00±5.2125.95±3.3458.78±8.32110.31±9.651.71±0.26MRI 38.85±5.0927.38±3.2562.24±8.76114.22±10.261.73±0.29r值0.810.790.850.830.82

3 讨论

肺动脉栓塞是临床常见的急性心血管疾病，具有发病率和致死率高的特点，严重危害中老年人群生命安全。该病发生的主要原因是脂肪栓、血栓、空气栓等堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍及右心室负荷和室壁张力增加，从而造成回心血量及左心室射血量减少，冠状动脉灌注不足，最终导致右心功能不全、右心衰竭、全心衰竭[5-7]。患者临床表现多样，轻症患者主要表现为突然发生的呼吸困难、胸痛、四肢无力、晕厥、休克，重症患者甚至出现猝死。近年来，随着人口老龄化及膳食结构改变，肺动脉栓塞发病率呈逐年上升趋势，是造成70岁以上人群死亡的主要原因，仅次于恶性肿瘤和心肌梗塞。因此，在早期诊断基础上制定针对性的治疗方案是降低肺动脉栓塞病死率，改善患者预后的重要措施。然而，由于肺动脉栓塞病情进展迅速，且缺乏特征性症状体征，临床诊断较困难，漏诊和误诊率高[8,9]。

目前，肺动脉CT血管造影(CTA)、心血管超声、MRI、肺动脉造影是临床诊断肺动脉栓塞的常用方法，但各种方法均有其适应症和优缺点。肺动脉CTA是确诊肺动脉栓塞的检查方法，能够对肺血管分布情况及各部位栓子的位置进行全面、清晰的显示，为临床诊断提供参考依据。但其缺点是具有一定创伤性，对操作人员技术要求较高，并对肺血管壁的显示及右心功能的评估有一定局限性[10]。肺动脉造影虽然也能够显示栓子位置，但其创伤性限制了其临床应用。超声心动图能够明确显示肺动脉内血栓，并准确测量肺动脉收缩压力及右心结构及功能参数，具有简单、无创、经济性好的优点，尤其适合病情危重的患者，已经成为肺动脉栓塞诊断和治疗中不可获缺的影像学检查方法[11,12]。主要根据以下两方面为诊断肺动脉栓塞提供参考依据：(1)直接征象：若发现肺动脉及分支或腔静脉、右心房、右心室内栓子回声则能够明确诊断为肺动脉栓塞；(2)间接征象：部分患者出现肺动脉扩张、室间隔运动异常、右心扩大、三尖瓣反流等，需结合病史、症状体征、实验室检查做出诊断[13]。有报道提出，超声心动图诊断肺动脉栓塞检出率、灵敏度、特异度均较高，对疾病诊断和病情评估具有重要价值[14,15]。然而，对于栓塞累及面积小、症状不典型的病例，超声心动图可能存在漏诊的可能，同时检查过程中也应注意肺动脉栓塞与心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等疾病的鉴别诊断。近年来，MRI作为一种无创性检查手段，已经逐渐应用于各种疾病的临床诊断中，与其它影像学技术相比，MRI具有时间和空间分辨率高、无辐射、安全性好等优势，是目前诊断肺动脉栓塞的重要方法[16]。

本研究对83例疑似肺动脉栓塞患者采用RT-3DE、MRI检查，结果显示，RT-3DE诊断肺动脉栓塞62例，阳性检出率为74.70%。MRI诊断肺动脉栓塞65例，阳性检出率为78.31%。RT-3DE、MRI诊断肺动脉栓塞阳性检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示RT-3DE、MRI检查肺动脉栓塞均具有良好的诊断效果。另外，与病理检查结果比较，RT-3DE诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度分别为88.57%(62/70)、76.92%(10/13)、86.75%(72/83)，MRI诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度分别为100%(70/70)、100%(13/13)、100%(83/83)，MRI诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、准确度均高于RT-3DE，差异有统计学意义(P<0.05)，提示MRI对于肺动脉栓塞的诊断价值高于RT-3DE。

研究显示，右心衰竭是肺动脉栓塞致死的主要原因，因此右心室功能测定对于评估肺动脉栓塞病情变化及预后具有重要意义。在多种影像学技术中，超声心动图是测量右心室容积和功能的首选检查方法，但由于右心室形态不规则，且右心室靠近胸壁，因此造成超声心动图对右心室结构、容积和功能的测量准确性欠佳。而RT-3DE能够实现对心脏三维空间结构和心脏活动的实时动态监测，准确测量心脏结构、血流动力学变化及容积、EF等功能参数[17]。尽管RT-3DE存在以上优势，但其准确性和重复性仍有待考证。迄今为止，MRI仍是评估右心室结构和功能的金标准，具有其他影像学技术无法比拟的优势。本研究结果显示RT-3DE、MRI测定右心室RAD、RVD、RV-FW、EF、SV、ESV、EDV、PFR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关性分析表明RT-3DE、MRI测得的右心室RAD、RVD、RV-FW、EF、SV、ESV、EDV、PFR值均呈正相关性(r=0.78、0.82、0.81、0.81、0.79、0.85、0.83、0.82)，说明RT-3DE、MRI这两种检查方法对右心室结构和功能变化的评估具有良好的一致性。然而，有报道提出RT-3DE测得的各项数值较MRI有所偏差，这可能与两种检查的计算方法及RT-3DE的空间分辨率和精确性有关。

综上所述，MRI诊断肺动脉栓塞效果优于RT-3DE，二者对右心室结构和功能等指标的检测具有良好的一致性。RT-3DE具有价格低廉、可床旁操作等优势，尤其适合于不能耐受MRI的危重患者，而MRI具有准确性、重复性好的优势，二者联合使用对肺动脉栓塞的诊断和预后评估具有重要参考价值。