我国胃肠道肿瘤发病率较高，老年病人手术治疗所占比例逐年增加，加速术后康复，不仅能减少病人痛苦及住院费用，而且可以减轻家庭和社会负担[1]。临床实践证实，早期下床活动是加速康复外科的重要措施，能促进肠蠕动，可以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成，能促进手术病人早日康复，缩短住院时间。老年人生理功能出现自然衰退，其组织、器官功能减退，加之其术后体能明显降低，影响了早期下床[2]。老年病人害怕伤口疼痛、担心切口裂开以及害怕跌倒等观念，均会导致术后早期下床活动减少[3]。由于主客观原因，阻碍了老年病人术后快速康复。为了促进老年胃肠道肿瘤病人术后快速康复，我院2017年6月至2018年6月开展循证护理，落实术后早期安全下床措施，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年6月我院收治的胃肠道肿瘤老年手术病人93例，按入院时间先后将93例病人分为对照组(2017年6～12月入院者)和观察组(2018年1～6月入院者)。本研究获得医院伦理委员会批准。入选标准:(1)年龄:60～80岁；(2)术前无营养不良:BMI>18.5；(3)术前未进行新辅助化疗；(4)术前能独立行走，且无活动障碍；(5)愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准:(1)由于关节病变及其他原因导致不能正常活动者；(2)姑息手术治疗者；(3)消化道有梗阻者；(4)伴有认知障碍或精神疾病者；(5)合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者以及严重感染者。剔除标准:(1)术毕入ICU病人；(2)中途退出研究者。收集观察组48例，男31例，女17例；平均年龄(65.50±4.75)岁；BMI为22.18±3.42；其中胃肿瘤20例，肠肿瘤28例；无基础疾病者26例，合并基础疾病者22例。对照组45例，男28例，女 17 例；平均年龄(66.42±5.64)岁；BMI为21.39±2.48；其中胃肿瘤20例，肠肿瘤25例；无基础疾病者18例；合并基础疾病者27例。2组性别、年龄、BMI、肿瘤类别及是否合并基础疾病等基本资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均给予常规护理，观察组在此基础上实施循证护理，方法如下。

1.2.1 提出循证问题：利用鱼骨图分析老年胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动率低的真因，全体护理人员通过头脑风暴，从人员、机器、原料、方法、环境5个方面，绘制鱼骨图，找出51条小原因，并对其进行要因评价，根据80/20原则选定要因，再基于“三现”原则找到3条真因。最终找出主要护理问题有：疼痛、早期下床活动评估标准不统一、健康宣教不到位。

1.2.2 疼痛循证护理干预：(1)循证证据。充分镇痛是早期下床活动的重要前提，术后切口疼痛的主要因素包括:护士不能准确、及时地评估疼痛；病人不能有效地使用自控镇痛泵，导致镇痛效果差；病人担心镇痛药物的不良反应，对疼痛认识不足等因素[4]。(2)循证护理干预。①构建由医护麻醉为一体的MDT小组，共同制定镇痛方案，实施多模式镇痛及个性化镇痛。②选择疼痛评估工具，即Wong-Banker+数字+语言描述法，进行评分[5]；制定术后镇痛记录表，记录疼痛评分。③入院后，向病人及家属介绍快速康复及多模式镇痛。采用多形式宣教，除口头宣教外，在病房以及病室走廊内等随处可见的显眼位置制作疼痛宣教展板；充分利用宣教室，开展健康教育课堂，形象生动地讲解相关知识及技能。④在手术前，麻醉师评估病人的疼痛认知及其对疼痛控制程度的期望，根据病人的具体情况实施个性化、反复的疼痛管理教育。与病人共同制定术后疼痛控制目标，将疼痛评分控制在3分以下。⑤连续动态评估疼痛。术后24 h内，每8 h评估1次；术后24 h后，每天评估3次，连续评估3 d；首次下床活动前后各评估1次；当疼痛评分<4分时，常规使用转移注意力等非药物镇痛法；当疼痛评分≥4分时，告知值班医生，遵医嘱使用镇痛药物，处理后半小时复评镇痛效果。

1.2.4 下床活动评估标准的制定：(1)循证小组查阅文献，汇总循证证据，结合病人的疾病特点，制定了老年胃肠道肿瘤病人早期下床评估标准，共11个评估项目(见表1)，以保障老年术后病人首次下床活动的安全性。(2)创新编制早期下床活动评估口诀，保证标准的有效操作。评估口诀“生病若引伤痛，请记得用心”：(生)生命体征；(病)病情动态；(若)术后疲劳；(引)引流管；(伤)伤口敷料；(痛)疼痛评分；(请)安全性；(记)肌力；(得)地面；(用)用药；(心)心理状态。任何一项评定为“否”，则需进一步干预，并再次评估，只有全部项目均评定为“是”即可下床活动。(3)注意事项：遵循循序渐进的活动原则,首次下床活动时间不宜超过2 h，活动强度强调个性化，以病人能承受为宜，均以安全、舒适为前提。

表1 老年胃肠道肿瘤病人术后早期安全下床评估标准

1.2.5 健康宣教干预：根据病人及其家属的文化程度、认知需求等开展不同形式健康教育，提高健康教育效果[6]。本研究采用四位一体全程健康宣教模式，建立长效监督机制。(1)加强培训：对全体医护人员进行定期培训，并派遣医护人员外出进修学习。(2)丰富宣教形式：除口头宣教外，开展健康教育课堂，医护共同制定宣教手册及单页发放给病人及家属，便于查阅，同时开通微信公众号，推送下床活动分解动作小视频，实现互联网+宣教模式。(3)为了提高病人早期下床的积极性，贴心配置计步手环，设置提醒服务。(4)为了消除留置引流管的病人早期下床活动时的顾虑，设计便携式病服，方便携带引流管下床活动。(5)建立长效监督机制：统一下床活动时间为早查房及下午，记录病人术后康复日志，由专人督查落实。

1.3 评价指标 (1)疼痛评估。比较病人术后第2天疼痛评分。(2)记录病人首次下床活动时间，计算术后早期下床活动率。本研究将“早期下床活动”定义为术后48 h内，离开床步行距离大于5 m。(3)满意度。出院后1周病人到门诊复诊时，进行病人出院回访满意度调查，满分100分。由课题组成员进行统一指导，现场发放问卷，现场回收，共发放问卷93份，有效回收93份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 2组护理效果比较 循证护理干预后，观察组术后疼痛评分明显低于对照组，观察组首次下床活动时间明显早于对照组，且出院后回访满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05) 。见表2。

表2 2组护理效果比较

2.2 2组病人早期下床活动率比较 循证护理干预后，观察组术后早期下床活动为39例(81.25%)，明显多于对照组的15例(33.33%)，2组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

有关研究发现，住院老年病人往往存在长时间卧床休息，以及运动量较少的现象，容易影响病人康复，甚至导致不良后果。 Callen等[7]对老年病人研究显示，大多数老年住院病人(约占72.9%)在住院期间几乎不下床活动，仅有3.4%病人每天活动次数超过2次，23.7%病人每天活动1～2次。因此，护理专家在不断探索促进老年病人早期下床的护理措施。

本研究结果显示，观察组术后疼痛评分明显低于对照组，观察组首次下床活动时间明显早于对照组，观察组术后早期下床活动率(81.25%)明显高于对照组(33.33%)，且出院后回访满意度明显高于对照组。由此可见，循证护理能有效提高老年胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动率。分析其原因是本研究以科学的态度，遵循最佳的循证证据，从制定早期下床活动评估标准、采用全程的健康宣教及有效的疼痛控制3个方面对观察组病人实施循证护理干预。麻醉师通过评估病人，根据病人的实际情况进行疼痛宣教，力求从观念上解除病人对疼痛的错误认识，打消病人对疼痛干预措施及早期下床活动的顾虑；护士通过业务学习，能够正确选择疼痛评估工具，及时动态评估疼痛并记录，提高疼痛管理能力，因此，病人的疼痛评分明显降低，疼痛控制效果好。医护人员针对老年病人的特点，实施多种形式的健康宣教，并重视反复宣教，以提高老年病人的知识和技能，同时根据老年人的特点使用了计步手环，提醒病人下床活动，从而促使多数病人(81.25%)在术后早期即开始下床活动。这提示尽早进行疼痛的有效管理，加强宣教，有利于术后病人早期下床活动。

老年病人由于其生理功能逐渐衰退，其运动能力也降低，而且术后病人的体能下降，因此早期下床活动存在一定的风险[3]，为此本研究科学地制定了早期下床活动评估标准及简易口诀，护士能科学地、准确地评估早期下床活动时机，促进病人早期下床活动，同时保证下床活动的安全性。

综上所述，对胃肠道老年病人实施循证护理，对于促进术后病人早期下床活动是有效的、必要的，也是可行的，能够显著提高病人术后早期下床活动率，加速术后康复，值得临床借鉴应用。