陈 齐，杨 飞，鲁 迪，谢红珍，陈 煌，黎蔚华

（1.长江大学医学部，湖北荆州 434000；2.南部战区总医院护理部，广州 510310）

心脏康复是涵盖了医学评价、运动处方、心血管危险因素矫正、教育、咨询及行为干预的综合程序［1］。大量循证医学数据表明，心脏康复对患者有益。德国、澳大利亚、加拿大等发达国家的心脏康复发展较为成熟，形成了健全的医疗保险制度、相关指南以及心脏康复转介制度［2］。但我国心脏康复事业起步晚、关注度不够、普及率低、发展缓慢。因此，了解国际心脏康复研究热点及趋势，对我国心脏康复事业具有指导作用。本研究基于PubMed 数据库对2013 年至2018 年心脏康复的文献进行共词聚类分析，探讨近5 年心脏康复领域的研究热点和发展趋势，以期为进一步研究提供参考和借鉴。

1 资料和方法

1.1 数据库及检索式

以“cardiac rehabilitation”为主题词，扩展检索2013 年11 月至2018 年11 月PubMed 数据库中的文献。检索式为（cardiac rehabilitation［MeSH Terms］）AND（“2013/10/22”［Date-Publication］：“2018/10/22”［Date-Publication］）。“Species”选 项中设定“Humans”，文献类型设定为“Article”和“Review”，语言不限。利用Note Express 软件查重，未查到重复题录，将文献题录以XML 格式保存。

1.2 资料提取

运用Bicomb 2.0 软件提取文献的发表年份、期刊、主题词等。将PubMed 数据库中的XML 数据导入该系统进行主题词提取和频次统计，采用关键字段为“主要主题词＋副主题词”的提取方式，将所有主题词按出现频次由高至低降序排列，选取词频累积百分比前30%的主题词作为高频主题词。截取的高频词和文献编号2 个字段可生成词篇矩阵，即统计这些高频词两两在同一篇论文中出现的频次。

1.3 分析方法

本研究按照以下流程进行心脏康复研究热点分析：（1）应用书目共现分析系统——Bicomb 2.0软件，对纳入的近5 年发表文献中的主题词、期刊、年份进行文献计量学分析；（2）选取词频累积百分比前30%的主题词作为高频主题词，使用Bicomb 2.0 软件对高频主题词进行词篇矩阵分析；（3）采用SPSS 22.0 对高频主题词词篇矩阵进行共词聚类分析；（4）结合具体文献对各类团进行解读。聚类方法根据聚类分析图的效果进行多次尝试后选取最佳方法。

2 结果

2.1 心脏康复研究现状

2.1.1 年份分布 本研究共纳入4 598 篇文献，心脏康复相关研究的年发文量呈稳定上升趋势，具体见图1。

2.1.2 期刊分布 PubMed 数据库上近5 年心脏康复共发表在1 259 种期刊上，根据梅斯医学网站上公布的2017 年SCI 影响因子信息，European Journal of Preventive Cardiology的影响因子最高，并且发文量最多，详见表1。

2.2 心脏康复研究热点

2.2.1 获得的高频主题词 共纳入主题词81 个作为高频主题词，前10 位见表2。

表1 刊载PubMed 心脏康复相关文献的核心期刊 ［n=4 598］

表2 2013 至2018 年心脏康复的高频主题词（前10 位）

2.2.2 高频主题词聚类分析 根据聚类分析图的效果以及本专业知识，本研究将81 个高频主题词总结为6 类，具体信息见图2。

2.2.3 聚类结果 利用Bicomb 2.0 软件生成的热点主题词聚类分析图将心脏康复热点归于6 类，第一类是心脏康复应用对象以及相关疾病的病理生理学，主题词包括1、3、4、8、9、11、13、19、20、40、45、48、49、53、56、59、68、72、74、75、77；第二类是心血管疾病的二级预防，主题词包括2、12、14、22、23、26、28、29、32、35、36、52、64、69；第三类是心力衰竭患者的康复，主题词包括5、7、10、16、17、21、42、54、55、58、60、65、73、78、80；第四类是患者依从性、心脏康复知信行相关的研究，主题词包括6、18、27、30、31、37、38、39、46、51、57、61、62、63、66、70、81；第五类是运动处方中运动能力的评估，主题词包括15、24、25、34、41、43、44、47、67、76；第六类是心脏康复制定指南标准，主题词包括33、50、71、79。

3 讨论

3.1 研究方法的科学性与严谨性

与以往类似研究相比，本研究纳入的是PubMed 数据库中近5 年的心脏康复研究的全部文献，在提取关键字段采用的“主要主题词+副主题词的形式”，纳入的主题词更全面更具有代表性。通过尝试不同方法进行主题词的聚类，最后总结为6 类是较为合适的。本研究对高频主题词聚类分析时纳入的主题词是86 个，是由于统计频次时位于累计百分比为30%的相同频次的主题词较多，此外，有的主题词之间的联系并不是完全一致的，会存在偏差，但不影响解释总体的研究方向。

3.2 研究结果较真实地反映了心脏康复近5 年的研究热点

近年来国内、外学者在不断探索可受益于心脏康复的病种及应用机制，对于心力衰竭患者以及运动疗法较为关注。同时，心血管疾病二级预防也仍旧是当今研究热点，基于心脏康复的普及率及依从性低的现状，相关指南的制定也是值得被关注。

3.2.1 心脏康复应用对象以及相关疾病的病理生理学 心脏康复是二级预防的一部分，最早于20 世纪40 年代应用于急性心肌梗死患者。随着近几十年心脏康复的快速发展，其适应证在不断扩大，除了急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗后、冠状动脉旁路移植术后等之外［2］，心脏康复应用对象逐步扩大到心血管疾病范围外的疾病，如外周血管疾病、糖尿病、爆发性心肌炎等，并且发现在更多人群中有不同程度上的获益［4］。部分临床医师聚焦于心脏康复各组成部件在疾病中的应用机制及病理生理学，Chauvet-Gelinier 等［5］从病理生理学的角度探讨了心理疗法的生物学机制。目前，我国大部分研究集中在心脏康复在心血管疾病范围内的疾病，未来可以探索更多的疾病及相关的应用机制，使更多的人群获益于心脏康复。

3.2.2 心血管疾病二级预防 心脏康复二级预防计划是医学监督计划，帮助心血管疾病患者在心脏事件后更快地恢复和保持健康，减少疾病的再发率和致残率。目前已经形成了较多心脏康复二级预防相关指南［1，6］，心血管疾病危险因素的管理是心脏康复的关键组成部分。目前有较多的二级预防研究［7］，多是探讨各种干预方法的有效性，相关研究表明心理社会干预、行为疗法、电话支持等方法对吸烟的控制有着积极的影响［8-9］，这其中护士作为心脏康复的一部分，进行吸烟干预措施是有效的［10］。另外，对于健康的饮食结构以及促进饮食建议的坚持的措施也在不断研究中［10］。关于积极控制心血管疾病危险因素或改变患者行为生活方式的长期有益的医学证据是缺乏的，未来可以进行大样本、长时间跟踪随访的研究，并且以护士为主导，全程对患者进行危险因素的管理计划将普及［10］。

3.2.3 心力衰竭患者的心脏康复 20 世纪70 年代，慢性心力衰竭列为运动康复的禁忌症，2013年，美国心脏病学会在心力衰竭指南中将运动康复列为ⅠA 级证据［12］。尽管运动康复已经被证实在心力衰竭患者中心肌功能、缓解症状、提高运动耐力方面获益明显［12］，但是只有不到10%符合条件的患者参与运动康复，心力衰竭患者人群的纳入标准、运动强度、频率、方式等目前为止并没有规范的标准，一直是处于研究中［14］。对于心功能分级为Ⅱ级和Ⅲ级的患者，指南推荐在监护下进行心脏康复，大多数研究对此类患者进行运动训练，患者临床结局较好［15］。尽管大量的meta 分析表明对合适的心力衰竭患者进行运动训练不会存在不良反应，但是对于老年人以及左心室射血分数较低的心力衰竭患者仍处于研究中［15］。由于心力衰竭患者的年龄一般较大，循证医学证据建议采用中等强度的运动训练，Ades 等［15］研究发现高强度的有氧训练也同样适用。我国对心力衰竭患者的运动形式一般建议采取具有中国特色的八段锦和太极拳［16］，此种方法价廉、简单、方便，未来可以进一步研究以促进中国传统运动融于心脏康复中。

3.2.4 心脏康复知信行及患者依从性 尽管心脏康复对患者的益处已被证实，但目前国内、外均存在患者参与率比较低、退出率高并且依从性差的特点［6，17］。一项研究表明，心脏康复转诊在经皮冠状动脉介入治疗中占48%、外科手术中占91%、门诊心脏康复转介率在经皮冠状动脉介入治疗为10%、冠状动脉旁路移植术为0%［3］。临床护士及患者对于心脏康复的知识、态度及行为是患者预后的影响因素［18］。心脏康复专科护士需要对心血管领域进行深入和全面的了解，包括病理生理学、药理学、危险因素管理知识以及行为改变策略等［19］，未来会有更多提高心脏康复依从性的研究［19］。

3.2.5 运动处方中运动能力的评估 心脏康复处方中的营养、心理、药物依从性现在已经形成了规范的指导体系，而运动康复是心脏康复的核心，也是心脏康复中的难点。欧洲心血管预防与康复协会及美国、加拿大心肺康复协会早在2013 年联合声明［21］应对患者进行全面的临床评估及运动相关的运动风险测试，并建议增加心肺运动测试，从而最大限度发挥运动训练在心脏康复中的益处。运动形式、频率、强度、场所的选择在不同临床特征人群中是个性化的。但是，运动康复能否使心力衰竭患者长期受益仍处于不断研究中［22］。运动评估贯穿于心脏康复全程，心肺运动试验是欧美发达国家临床评估心肺功能、制定运动处方的“金标准”，而在我国使用率并不高［23］。

3.2.6 心脏康复指南及标准的制定 美国、澳大利亚、日本、法国等国家制定了本国家的心脏康复指南［6，24-26］，中国也制定了相关的专家共识来指导心脏康复［27-28］。但是心脏康复相关指南仍然有较多地方存在争议，例如早期心脏康复开始时间、转介制度、心力衰竭患者运动处方制定等，心脏康复亟需规范化，更多的国家在心脏康复指南上不断地探索。另外，各国家因一些客观因素如医疗保险、医院设施、患者自身情况等，并未完全遵循指南，导致指南的利用度不高。心脏康复应尽快规范化并且提高政府及相关机构的关注度，满足心血管疾病患者的康复需求。

本文运用共词聚类分析方法，结合具体文献及专业知识初步总结了近5 年PubMed 数据库中该领域的6 个研究热点，不足之处是只研究了PubMed 数据库，可能会造成其他研究结果的丢失，今后可通过专家咨询法等方法进行完善。尽管如此，本研究仍可为我们从某种角度来了解近年来国际心脏康复研究热点，为我国发展心脏康复事业提供借鉴和研究方向。