高 丽，李 倩，朱继田，郭 飞

（1.宿州市立医院心血管内科，安徽宿州 234000；2.安徽省立医院心血管内科，合肥 230001）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是导致全球心脏病相关死亡的常见原因。根据2015 年世界卫生组织报道［1］，2014 年全球CHD 导致了876万人死亡，占所有死亡人数的26.6%。在治疗CHD 时，首要目的是有效降低患者的病死率和发病率。出现心绞痛症状的患者，尽管进行了最佳的药物治疗，但仍需要冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）或经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention PCI）治疗进行机械血运重建［2］。PCI 治疗是指经心导管技术疏通冠状动脉管腔狭窄或闭塞，以改善心肌灌注的治疗方法。PCI 治疗的安全性较高，且能够一定程度上改善患者的临床症状［3］。然而，手术本身可能会导致冠状动脉痉挛，内皮细胞损伤，甚至再狭窄或血栓，同时，血栓或动脉粥样硬化斑块的碎片可诱发冠状动脉栓塞，导致心肌损伤或心肌缺血。现阶段，由于这种治疗手段能够明显延长患者的生存时间，提高生活质量，故有必要加强并改进PCI 治疗后患者的康复工作。研究表明，运动治疗对PCI 治疗后的康复和降低疾病复发有一定的帮助［4］。但在患者群体中将优势转化为可测量的临床结果的报告较少。故本研究探讨急性心肌梗死患者PCI 治疗后早期运动康复对其心肺功能的影响，以及对PCI治疗后心源性死亡、心肌梗死复发、重复PCI 治疗、CABG、再狭窄等主要不良心血管事件的影响，以期提高PCI 治疗后患者的预后和生活质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2018 年9 月于宿州市立医院心脏监护病房（CCU）因急性心肌梗死行PCI 治疗的患者进行前瞻性研究。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）诊断符合美国心脏协会/美国心脏病学会急性心肌梗死诊断标准，意识清楚；（3）美国心脏协会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）思维意识清晰，具有良好沟通能力；（5）无肢体活动障碍。排除标准：（1）年龄＞70 岁；（2）合并严重并发症，如伴随持续心绞痛发作，心力衰竭，中、重度二尖瓣反流，心源性休克、出血倾向等；（3）患有癌症、肿瘤、脑卒中、精神疾病、严重意识障碍。将符合入组标准的97 例患者按随机对照原则分成对照组（48 例）和观察组（49 例）。对照组男35 例，女13 例，年龄35～69 岁；观察组男34 例，女15 例，年龄34～70 岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院伦理委员会审批批准，所有患者均自愿参与本研究，患者及家属均阅读并签署同意书。

1.2 方 法

PCI 治疗后，对照组所有患者接受常规治疗，在除外床上必要活动如翻身坐起以及必要检查外，禁止一切用力活动，且大小便均于床旁完成，由医护人员对其进行心肌梗死的常规护理。观察组所有患者在规范用药的基础上接受I 期运动康复治疗，康复治疗处方参照2015 年《CHD 患者运动治疗中国专家共识》和2016 年《中国PCI 治疗的康复程序》制定［5-6］，由主治医师和护理人员根据患者不同情况进行个性化健康宣教，指导并协助其完成，具体方案见表1。

1.3 观察指标

（1）心功能：测定治疗前后左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index CI）、血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）变化情况。（2）肺功能：测定治疗前后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（first second forced expiratory volume，FEV1）以及FEV1/FVC。（3）6 min 步行试验：用以评估患者在康复过程中的恢复程度。选取长20 m 走道，设置米尺，告知患者以自己可以接受的最大速度，来回行走。记录患者6 min 时行走的距离。期间密切观测患者面色、呼吸、步态等，一旦出现不能耐受情况则终止试验。（4）主要不良心血管事件：记录患者术后1 个月内再梗死、严重心律失常、心绞痛、心力衰竭、心源性猝死等主要不良心血管事件的发生情况。

表1 Ⅰ期运动康复治疗方案

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对所有结果进行数据分析。治疗前后心肺功能变化、6 min 步行试验结果等计量资料用（）的形式表示，采用t检验进行比较。主要不良心血管事件等计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能比较

两组患者治疗前心功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的LVEF、CO、CI 均较治疗前明显提高，BNP 浓度明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组LVEF、CO、BNP 浓度较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能比较 ［±s］

表2 两组患者治疗前后心功能比较 ［±s］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，1）*P＜0.05

2.2 两组患者治疗前后肺功能比较

两组患者治疗前肺功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均较治疗前明显提高，且观察组较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

2.3 两组患者6 min 步行试验结果比较

两组患者出院1 个月后进行6 min 步行试验，对照组（396.6±38.7）m，观察组（480.7±20.8）m，观察组6 min 步行试验结果明显优于对照组，差异具有统计学意义（t=13.369，P=0.000）。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较 ［±s］

表3 两组患者治疗前后肺功能比较 ［±s］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，1）*P＜0.05

2.4 两组出院1个月内主要不良心血管事件发生率比较

两组患者出院1 个月内主要心血管事件发生率比较，差异无统计学意义［81.2%（39/48）vs.91.8%（45/49），χ2=2.342，P=0.126）］。

3 讨论

PCI 治疗是目前治疗CHD 的主要手段之一，因其不能消除CHD 的危险因素，故无法阻止动脉硬化的发展，且术后仍可以存在心肌缺血、心绞痛、支架内再狭窄等风险。心脏康复是由运动训练、控制心血管危险因素、药物治疗，教育、心理支持等多种方法相互结合的一种综合干预措施。在PCI 治疗后，尤其是在PCI 治疗康复过程中，运动康复已成为主要的干预措施，有助于减轻患者的症状。相关研究表明，在CHD 患者中，进行运动训练，能够激发内源性神经激素的平衡，通过机体自然恢复机制，改善心肌供血，增加心脏的侧支循环［7］。同时，运动锻炼可以增强体能，改善日常体力活动，从而对个人的生活方式产生有利的影响［8］，运动康复能够增加流向心脏的血流，改善冠状动脉血管的灌注情况，增强心肌收缩力，提高心脏泵力［9］。此外，相关学者认识到接受PCI 治疗的患者多为中老年人，术后容易造成肺功能减退，且心功能的改变常会引起肺功能的变化［10］。因此，关注PCI 治疗后心肺功能的恢复有着重要的意义。本研究结果发现，经过院内早期运动康复后的观察组患者PCI 治疗后心功能改善明显，且能够较对照组显著降低影响疾病预后的BNP 浓度，此在一定程度上提示，早期的院内康复治疗能够改善术后患者的心功能。此外，本文中观察组治疗后肺功能得到明显改善，在摄氧量方面有显著提高，有利于改善术后患者的日常体力活动，增加血液中的氧浓度。

关于运动康复实施的时间，有报道显示心脏康复有助于将心血管疾病病死率降低约25%，且后者与参与心脏康复的时间呈负相关［11］。但是，早期康复运动对PCI 治疗后主要不良心血管事件发生率的直接相关性，国内、外研究的结果并不统一［12-13］。在本研究中，观察组PCI 治疗后再发主要不良心血管事件的发生率低于对照组。这里需要明确的是，虽然康复运动有助于减轻PCI 治疗后患者的压力，增强体力，减轻痛苦，但心脏康复可能无法阻止冠状动脉粥样硬化的发展，抑制血管炎症的发生，或使斑块更加稳定［14］，因而运动康复可能不能十分有效地减少主要不良心血管事件的发生。同时，本研究样本量较少，随访时间有限，尚未进行出院后的Ⅱ期康复指导训练，对长期运动训练后患者病情改善尚未可知。

综上所述，早期院内运动康复有助于因急性心肌梗死行PCI 治疗后患者心肺功能的改善，院内早期开展运动康复在改善PCI 治疗后患者的生活质量方面具有一定意义。