泪小管断裂是常见的眼外伤急症，尤其以下泪小管断裂最为常见。外伤性泪小管断裂如不能及时修复，将造成泪道阻塞，导致终身溢泪，严重影响患者外观及生活质量。在临床中，常采取泪小管断裂吻合术来修复患者泪道，同时植入泪道引流管支撑[1，2]。精准的泪小管断裂吻合及植入合适的泪道引流管是手术成功的关键[3]。既往国内常采用硬膜外麻醉管作为泪道支撑物，一端插入泪囊，外露的一端固定于面部皮肤，影响面部外观，并常发生睑外翻、泪小点撕裂、导管滑脱等并发症。近年来，硅胶泪道引流管越来越多的应用于临床，其成功率与硬膜外麻醉管相近，并发症少，但售价较为高昂[4]。在临床中，我们对既往的术式和硬膜外麻醉管进行改良，克服了原有术式的不足并大大减少了并发症的发生，疗效较好，患者满意度高，现报告如下。

资料与方法

一、对象

2014年1月至2018年10月苏州大学附属第三医院收治的42例(42只眼)泪小管断裂患者，男性34例，女性8例；年龄20～70岁，平均(48.3～11.8)岁；右眼28例，左眼 14例；其中40例为下泪小管断裂；2例为上、下泪小管断裂，伤后就诊时间在24 h内的39例，48～72 h内的3 例；致伤原因：车祸24例、摔伤10例、钝器伤4例、拳击伤4例。所有患者均有明确外伤史，泪道冲洗见冲洗液自断端流出，无水流入鼻腔或咽喉。患者均签署知情同意书并于入院后急诊手术治疗。

二、方法

1.治疗方法：局麻下行泪小管吻合术。常规聚维酮碘消毒术野皮肤；术眼结膜囊表麻，2%利多卡因和罗哌卡因混合在内眦及伤口区皮下浸润麻醉；双氧水消毒伤口，再用生理盐水冲洗；暴露伤口，显微镜下寻找到泪小管鼻侧断端；取14 cm长度的硬膜外麻醉管，一端为盲端，另一端为开口端，用酒精灯加热开口端拉长使其变细形成盲端，尖端修剪光滑。距离硬膜外麻醉管两端各4 cm处插入探针；用泪小点扩张器扩张下泪小点，将硬膜外麻醉管一端从泪小管颞侧断端插入到鼻侧断端内，抽出探针，用镊子辅助将硬膜外麻醉管缓缓插入鼻泪道，用6-0薇乔线在泪小管断端两侧分别做内壁、外壁及后壁3组缝线，分组结扎缝线并分层缝合下眼睑伤口；用泪小点扩张器扩张上泪小点，将外露的硬膜外麻醉管另一端插入上泪小管至鼻泪道，抽出探针。分层间断缝合眼睑皮肤伤口。

左氧氟沙星眼液每天4次，使用4周，术后7 d拆除皮肤缝线，术后3个月拔除硬膜外麻醉管，并行第1次泪道冲洗。术后 6个月行第2次泪道冲洗。

2. 观察指标：疗效判断标准: 显效：泪小管通畅，无泪溢；有效：泪小管通畅或通而不畅，轻度或无明显泪溢；无效:泪小管不通畅,泪溢。

图2硬膜外麻醉管双路置管术 A示术前；B示术后1周，可见患者内眦形态良好无睑内外翻

结 果

一、治疗效果

42 例患者全部成功进行了泪小管吻合术，均应用改良的硬膜外麻醉管经双泪小管置管的方法。2例患者术后1个月脱管，自行拔管。随访至术后6个月，泪道冲洗通畅者38例，显效率为90.48%；通而不畅者2例，有效率95.24%；不通者2例，无效率4.76%。

二、并发症情况

2例患者出现泪小点撕裂，其余患者均无内眦畸形及眼睑外翻等并发症(图2B)。

图1改良的硬膜外麻醉管双泪小管置管法手术过程 A：判断泪小管鼻侧断端大致位置；B：寻找泪小管鼻侧断端；C：取14 cm长硬膜外麻醉管，在距离麻醉管盲端4cm处插入探针并穿过颞侧泪小管断端；D：将硬膜外麻醉管一盲端插入鼻侧断端的泪小管后抽出探针；E：6-0薇乔线在泪小管断端两侧做3组缝线；F：将硬膜外麻醉管另一盲端插入上泪小管至泪囊

讨 论

泪小管纤细且柔软，断裂后如果仅仅对位缝合就会导致黏连阻塞，因此必须置入合适的支撑物，以防止术后管壁塌陷黏连。合适的泪道支撑物是手术成功的关键因素之一[5]。常用的泪道支撑物以硬膜外麻醉管和硅胶管为主。硅胶管作为泪道支撑物，近年来应用越来越广泛[6]，但由于泪总管直径的限制，双泪道置管的硅胶管，其直径往往较细，削弱了做为支撑管对泪道的支撑力和治疗面积，因而在泪小管断端吻合时存在伤口错位、瘢痕长入的可能；拔管后可发生再次粘连，再狭窄机会稍大些[7]。另外硅胶管较软，泪小管管壁无支撑，缝合较困难；再次硅胶管耗材费用高，会加重患者的医疗负担。

硬膜外麻醉管由聚乙烯制成，无毒且刺激性小，组织相容性好，价格便宜且容易获取。其直径为0.8 mm，略大于泪小管管径，植入后可以使泪小管轻度扩张，有效防止瘢痕收缩，避免吻合口黏连。与硅胶管相比，硬膜外麻醉管硬度稍硬，盲端易插入泪道中，且表面有刻度标记，易于掌握置入深度。国内既往多采用硬膜外麻醉管单泪道置管法，即将硬膜外管的盲端自下泪小点经断裂口插入鼻泪道，另一端固定于睑缘外皮肤。毕娟报道该方法的有效率为96.4%[8]，与本临床研究有效率基本一致。但硬膜外麻醉管单泪道置管法的缺点为较硬的导管和伤口摩擦或弓向上的张力导致泪小管伤口豁开、眼睑外翻；以及较硬的导管对泪小点存在持续的损伤，导致术后泪小点虹吸作用减弱引起溢泪；还有导管颞侧需固定于眼睑侧，容易导致意外脱管及影响外观，尤其是随着时间的延长将更为明显[9]。

我们在原有的硬膜外麻醉管单泪道置管的基础上，对手术方式进行了进一步的改良。仍使用便宜且易获得的硬膜外麻醉管，烧灼并修剪导管的开口端，使其成为尖端较为圆润的盲端。硬膜外麻醉导管经上、下泪道进入泪囊、鼻泪管及鼻腔内，末端放置于鼻腔内，眼睑侧无需特殊固定，裂隙灯下仅见内眦部上下泪小点间U形导管。该方法符合眼部正常生理结构，对外观无影响，无明显的异物感，避免了眼睑外翻，置管滑脱等单泪道置管的常见并发症；硬膜外麻醉管管径稍粗，插入泪小管后有一定的张力，并且该管具有一定的硬度，其两端进入鼻泪道后不易脱出，无需末端鼻腔内打结或外固定。少数患者内眦部U形导管出现外脱，早期可用5-0带针丝线穿过导管并将其缝合固定于上泪小管附近皮肤。该术式术后护理简便，不需定期泪道冲洗，仅在拔管时泪道冲洗一次。该置管方式利用了硬膜外麻醉导管的硬度来减少伤口间张力，外观隐秘、安全。另一个优势是该方法不需要引线，可直接或在探针为管心的辅助下直接放置入泪道内，避免反复鼻腔操作的弊端。

在本研究中，2例患者日常洗脸时手指不慎勾出泪道置管，导致脱管。2例患者出现泪小点撕裂，考虑与手术操作不够轻柔和硬膜外麻醉管稍硬有关。

综上所述，改良的硬膜外麻醉管双泪小管置管法治疗泪小管断裂安全有效，手术操作及术后护理简便，有效率高，花费少，外观影响小，并发症少，患者满意度高，值得推广。