申静 纪俊雨 冯光 郝蒙

支气管结核又称支气管内膜结核(Endobronchial tuberculosis,EBTB)，是一种特殊的肺结核，发病原因是结核杆菌侵入支气管引起结核性病变[1,2]，发病部位为气管及黏膜下层，一旦治疗延迟，病变发展到黏膜和肌层外。随着结核病发生率的不断增长，促使EBTB发生率升高，且EBTB缺乏典型症状，容易出现漏诊、误诊的现象[3,4]。若患者未得到及时的治疗，支气管出现瘢痕狭窄或管壁软化，将导致通气量下降，可能引发肺不张或肺损伤[4-6]。因此，正确的诊断和治疗是改善EBTB患者预后的关键途径[7]。纤维支气管镜(FOB)为EBTB诊断的金标准，其可以直观观察支气管的病理性改变、支气管狭窄等，并在检测时进行组织活检，但是支气管镜对于狭窄气管及狭窄后端难以观察。随着多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)设备及其图像后处理技术的飞速发展，MPR做为一种方便、快捷、无创的检查手段，在支气管疾病的诊断及鉴别诊断中的应用价值已被广泛认可[8,9]。该方法可以从任意平面上观察病变，也可以观察支气管的形态和内壁情况，有利于结核病的诊断。但是,多方位重组(MPR)技术、仿真内窥镜技术与FOB的相符程度、各自价值及局限性研究尚处于初期阶段，较少学者进行系统研究，更鲜有学者将64层螺旋CT仿真内窥镜技术与FOB进行对照分析并应用MSCT仿真内窥镜技术对EBTB的治疗效果及预后进行评估[10]。因此，文章主要针对64层螺旋CT与FOB在支气管结核患者中的诊断效果及对肺功能的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月至2016年12月，100例我院收治的EBTB患者作为观察对象。所有入组患者经病理学、细菌学及FOB检测，均符合典型的EBTB病变表现，包括气管、支气管黏膜充血、水肿、局部溃疡等。按中华医学会结核学分会(2012年)制定的肺结核诊断标准[11]，确诊为EBTB。对所有入组患者采用最佳的扫描方案，由两名经验丰富的技师共同进行图像的MPR及仿真内窥镜操作，使图像能充分、清晰的显示病变支气管的病变形态、气管狭窄程度等信息；对入组患者情况进行随访。患者均签署知情同意书，且本次研究经河北省胸科医院伦理委员会批准。见表1。

表1 患者基本情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入选标准：①经手术病理组织学检查确诊为支气管结核；②患者及家属均对本次研究知情并能配合随访调查。

1.2.2 排除标准：其他肺部疾病、CT及支气管镜禁忌证患者。

1.3 方法

1.3.1 螺旋CT检查:使用德国西门子公司生产的SOMATOM DEFINITION AS型64排螺旋CT，于患者呼气末屏气扫描，扫描范围自肺尖至肺底，对疑似EBTB患者的病变区域及病变器管、支气管进行薄层扫描(层厚、间距均为1 mm，螺距1.5，准直10，电压120 kV，电流130 mAs，视野为35 cm×35 cm，采用骨算法进行计算)。对于患者的CT图像进行处理后采用三维标准算法进行重建，并利用工作站进行多平面重建，重建矢状和冠状MPR图像，显示各病变部位的具体情况。发现支气管管腔狭窄、管壁不规则增厚、肺门淋巴结、肺内结核灶及肺不张中任何一项阳性的患者为阳性患者。

1.3.2 FOB检测:使用FOB(OIF-BP66P型号，视场角≥85°，弯曲角度：上130°、下90°)进行常规检查。术前常规进行心电图检查，术前3 h禁食处理；术前30 min口服阿托品，使用2%利多卡因吸入麻醉处理，取患者仰卧位，选好鼻腔滴液，FOB通过声门之后观察支气管黏膜和气管黏膜，建立支气管内正常区和病变区的概念，一旦发现局部黏膜有异常情况时需要对病变部位进行标本送检处理，再进行组织学和细菌学的检查。发现管腔的生理性改变，包括溃疡、充血及肉芽增殖、气管软骨环破坏、支气管管腔狭窄及增厚任何一项阳性为阳性患者。

1.4 观察指标 比较不同检查方法的EBTB的诊断准确率，受累部位的检出率，并分析2种方法检查前后对肺功能的影响，包括肺活量、第1秒用力呼吸容量及最大自主通气量。

2 结果

2.1 MPR和FOB方法对支气管结节的检测符合率

2.1.1 FOB检查结果：FOB检查结果包括管壁病理学改变、管腔不同程度的狭窄、支气管软骨环的病变等。其中发现EBTB 97例(97%)，包括管壁病理性改变(充血、溃疡及肉芽增殖)96例(96%)、管壁狭窄84例(84%)、支气管软骨环破坏26例(26%)，镜检过程中取组织行病理学检测。

2.1.2 CT扫描后MPR的结果：MPR发现EBTB 95例(95%)，包括管壁不规则增厚89例(89%)、支气管不规则狭窄93例(93%)、肺门淋巴结肿大52例(52%)、肺内结核病灶68例(68%)、肺不张54例(54%)。该种方法对支气管狭窄的检出率大于MPR方法，但二者差异无统计学意义(P>0.05)。确诊的典型支气管结核患者的FOB和MPR检测，包括干酪样坏死、管壁狭窄和生理性病变，包括溃疡、肉芽增殖和炎性浸润。MPR与FOB在EBTB中的诊断准确率分别为95.0%和97.0%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1，表2。

2.2 MPR和FOB检查方法对受累部位的检出率 100例EBTB患者共有149处气管受累，包括主支气管15例、右主支气管17例、左主支气管15例、右肺上叶支气管28例、左肺上叶支气管25例、右中叶支气管16例、右肺下叶支气管17例、左肺下叶支气管16例。MPR和FOB方法检测支气管受累部位分别有138和146处，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

图1 典型患者的FOB和MPR(冠状位)检测结果

表2 FOB和MPR方法对支气管结核的检测符合率

表3 FOB和MPR方法对支气管受累部位的检测 处

2.3 MPR和FOB检查方法对肺功能的影响 MPR组检查前的肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量与检测后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；FOB检查后的肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量与检查前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

类别肺活量(L)第1秒用力呼吸容积(L)最大自主通气量(L/min)FOB 检查前2.54±0.201.92±0.2872.6±4.5 检查后2.05±0.16∗1.46±0.18∗64.6±4.0∗MPR 检查前2.54±0.161.98±0.2573.5±5.0 检查后2.56±0.181.96±0.2675.6±4.5

注：与检查前比较，*P<0.05

3 讨论

在临床，EBTB常合并肺结核，无特异性临床表现，且痰液检验阳性率低，常出现漏诊和误诊，延误病情[12]。因此，提高EBTB的诊断率是目前亟待解决的问题。目前，FOB为有创的EBTB的确诊指标，多层螺旋CT是常用于EBTB筛查的主要影像学方法，为无创的检查手段，其优势是可以进行快速、薄层体积数据扫描，结合MPR，可获得各向同性后处理重建图像[2,13]，目前在临床广泛使用。目前的研究多考察MPR与横断图像在观察管腔和管壁方面的差异、FOB与虚拟支气管镜在管壁病理性改变中的差异[2,14]。本研究从诊断符合率及对肺功能影响2个角度来探讨两种技术各自的优缺点，以期为临床检测方法的选择提供理论基础。

目前FOB是诊断EBTB的重要方法[15-17]，其优点是其能够直接观察到支气管早期出现的病理变化，并且FOB能够通过活检、病理组织检查来提升检查的准确性[18]，其缺点是对EBTB的诊断缺乏特异性，难以与炎症、肿瘤区分，特别是增生型及瘢痕狭窄型EBTB。除此之外，FOB的观察范围为管腔，而对管腔外部以及黏膜下病变无法检测。此外，由于观察视野的限制，狭窄支气管远端情况不在检测范围内[19]，因此不适用于支气管严重狭窄、活动性出血、体质弱的患者[20]。

考虑到MPR和FOB技术在EBTB中具有不同的优势和劣势，且二者在EBTB诊断中的差异笔者尚未发现相关报道，本次研究中MPR和FOB对支气管结核的诊断符合率差异无统计学意义(P>0.05)，提示这两种方法均具有较高的诊断准确率。但是MPR(93例，93%)对支气管狭窄的检出率高于FOB方法(84例，84%)，分析可能原因是MPR对阻塞后支气管及狭窄程度高的支气管均有较高的显示率，该方面优于FOB方法。MPR和FOB方法检出支气管受累部位分别有138(92.6%)和146(98%)处，差异无统计学意义(P>0.05)，进一步说明两种方法对EBTB的诊断准确率均较高。

本研究中，患者在进行FOB检查后肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量均显著低于检查前(P<0.05)，但在MPR检查后均无显著变化，这说明虽然螺旋CT和FOB在EBTB临床诊断中的应用效果相差不大，但支气管镜会造成患者肺功能的暂时性下降，而螺旋CT是一种无创检查，操作简单且无危险，能够适用于无法接受FOB检查的老年患者中，能够提升患者对检查的耐受度，这些优势都是FOB所没有的，同时MPR技术的应用能够观察到支气管远端的情况，有助于提升临床诊断的准确率，保障患者早日得到有效的救治。对于临床已确诊为EBTB的患者，可利用三维CT的重组技术准确观察远端气管的狭窄、扩张及管壁厚度等，补充了FOB检查的结果，为治疗方案提供重要理论基础。

综上所述，螺旋CT扫描后MPR技术与FOB在EBTB的诊断中均有较好的应用效果，二者互补各自的局限，可提高诊断准确性。另外，MPR方法对患者肺功能无明显影响，患者对其的耐受度较高，值得在临床中推广使用。