李明巧 韩文莹 李丽霞 李晓燕 陈娜

硬膜外麻醉属于近年来临床上应用较为广泛的一种镇痛方式，其临床镇痛效果显著，且不会对中枢神经系统产生抑制，已得到国内外广泛认可[1,2]。其中盐酸罗哌卡因属于局部麻醉药物之一，不会对中枢神经产生严重影响，目前已被广泛应用于多种医疗领域中。而舒芬太尼是一种人工合成的麻醉药物，具有起效迅速、镇痛效果强以及作用时间久等特点[3,4]。鉴于此，本文通过研究罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉在顺产中的应用，并对产程及对分娩结局的影响进行分析，旨在为临床拟行顺产产妇提供更加安全有效的麻醉方式，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取从2016年2月至2018年8月，于我院进行分娩的产妇180例作为观察对象。通过随机抽签法将其均分成研究组与对照组，每组90例。研究组年龄21～38岁，平均年龄(28.42±3.25)岁；孕周38～42周，平均孕周(40.42±0.32)周；体重57.2～78.4 kg，平均体重(63.04±4.42)kg；受教育程度：初中及以下42例，高中及以上48例。对照组年龄22～38岁，平均年龄(28.45±3.27)岁；孕周38～42周，平均孕周(40.39±0.33)周；体重57.4～78.7 kg，平均体重(63.08±4.43)kg。受教育程度：初中及以下40例，高中及以上50例。2组在一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5]：①所有产妇拟行顺产；②均为足月单胎妊娠；③年龄≥18周岁。

1.2.2 排除标准：①存在麻醉禁忌证或妊娠合并症者；②无法正常交流沟通或伴有精神疾病者；③心、肝、肾等重要脏器存在病变者；④正参与其他研究者。所有产妇及其家属已同意，且医院伦理委员会予以批准。

1.3 研究方法 2组产妇均行硬膜外麻醉，待产妇进入分娩活跃期(宫口开4～6 cm)后，迅速建立静脉通道，并予以1 000 ml葡萄糖0.9%氯化钠溶液静脉滴入，关注胎心变化情况。对照组予以罗哌卡因硬膜外麻醉，即在常规消毒铺巾后，取15 ml的盐酸罗哌卡因(浙江海力生制药有限公司，批准文号：国药准字H20090049)直接注入硬膜外腔中。研究组则予以罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉，即在常规消毒铺巾后，选择产妇腰3/4椎间型硬膜外穿刺，同时于硬膜外腔中置入3 cm置管，随后取盐酸罗哌卡因与舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172)的混合液4 ml注入硬膜外腔，对产妇各项生命体征进行密切观察。一旦产妇出现不良状态，需将罗哌卡因和舒芬太尼混合液于5 min再注入5 ml。

1.4 观察指标 分别比较2组在产程时间、住院时间、产后出血量、Apgar评分，疼痛级别与镇痛相关指标水平，分娩结局以及不良妊娠结局等方面的差异。

1.4.1 疼痛级别：主要是按照世界卫生组织(WHO)所制定的疼痛分级标准进行[6]：①0级：产妇于分娩过程中未出现明显的疼痛感，且各产程顺利；②Ⅰ级：产妇于分娩过程中存在疼痛感，但尚可忍受；③Ⅱ级：产妇于分娩过程中出现较为显著的疼痛，且伴有明显的呼吸急促表现，心理状态与表情出现明显变化；④Ⅲ级:产妇于分娩过程中出现剧烈疼痛，且心理状态和依从性较差，伴有呕吐、吼叫等反应。

1.4.2 镇痛相关指标：主要囊括镇痛起效时间、完全阻滞时间以及镇痛持续时间。

1.4.3 分娩结局：主要囊括顺产、剖宫产以及阴道助产等。而不良妊娠结局涵盖胎儿宫内窘迫、新生儿窒息以及阴道出血等。

2 结果

2.1 2组产程时间、住院时间、产后出血量、Apgar评分 研究组第一产程、第二产程、第三产程时间以及住院时间、产后出血量方面低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别第一产程(min)第二产程(min)第三产程(min)住院时间(d)产后出血量(ml)Apgar评分(分)研究组108.23±1.3934.95±2.054.12±1.095.32±1.10101.75±39.049.12±0.31对照组184.38±1.6855.17±2.578.85±1.238.17±1.69148.32±40.289.13±0.33t值234.27441.26019.3079.4814.9070.148P值0.0000.0000.0000.0000.0000.883

2.2 2组产妇疼痛级别与镇痛相关指标水平比较 研究组产妇疼痛级别为0级人数占比高于对照组，疼痛级别为Ⅱ级、Ⅲ级人数占比低于对照组；同时，研究组镇痛起效时间、完全阻滞时间相比对照组较短，而镇痛持续时间相比对照组较长(P<0.05)。见表2。

2.3 2组分娩结局以及不良妊娠结局比较 研究组剖宫产人数占比低于对照组，而顺产人数占比高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；同时，研究组胎儿窘迫、新生儿窒息、阴道出血发生率相比对照组较低(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

分娩过程中，产妇可能因受子宫收缩以及宫颈扩张引起的盆腔组织与骨盆会阴部影响出现不同程度的疼痛，产痛不但会对产妇身心造成极大的影响，同时会因激素分泌紊乱、血管收缩增强，从而导致产妇出现一系列不良情绪，进一步促使不良妊娠结局的发生[7,8]。相关研究报道显示，于分娩过程中产妇体内会释放大量的儿茶酚胺，从而对子宫收缩发挥明显的抑制作用，进一步使得产妇的产程延长，不利于妊娠结局。由于妊娠分娩属于女性重要生理过程之一，于胎儿娩出过程中产妇需经历极大的痛苦，因害怕分娩过程中所出现的剧烈疼痛，部分产妇最终会选择剖宫产手术，继而使得我国剖宫产发生率呈逐年升高趋势。因此，寻找一种安全有效的无痛分娩方式显得尤为重要，亦是目前有效降低临床剖宫产率以及改善母婴妊娠结局的重要途径。硬膜外麻醉不会对中枢神经产生抑制作用，同时可较好地控制疼痛。罗哌卡因属于畅销酰胺麻醉药物之一，主要是通过阻滞感觉神经，继而发挥镇痛作用，且其阻滞效果相比运动神经更明显，对于中枢神经以及心血管系统毒性较低，同时不会对子宫内的胎盘血流造成影响，亦不会抑制新生儿呼吸系统[9,10]。而舒芬太尼和阿片受体的结合能力较为显著，可发挥较好的镇痛效果。

本文结果显示，研究组与对照组在第一产程、第二产程、第三产程时间以及住院时间、产后出血量方面对比，前者更低，差异有统计学意义(P<0.05)。这与卢伟良等[11,12]的研究报道相符，说明了研究组硬膜外麻醉方式可有效缩短产妇的产程时间，减少产后出血量，促进其早日康复。分析原因，作者认为罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外注射后可直接进入蛛网膜，从而被全身的血液所吸收，有利于减少麻醉药物的用量，提高镇痛效果，提高了产妇的舒适感，减轻痛苦，继而更好地配合医护人员的工作，促进了分娩顺利进行。此外，研究组产妇疼痛级别为0级人数占比高于对照组，疼痛级别为Ⅱ级、Ⅲ级人数占比低于对照组；同时，研究组镇痛起效时间、完全阻滞时间相比对照组较短，而镇痛持续时间相比对照组较长，差异有统计学意义(P<0.05)。这符合汪自欣等[13]的研究报道，表明了研究组硬膜外麻醉方式应用于拟行顺产的产妇中，可发挥显著的镇痛效果。究其原因，作者认为舒芬太尼入体后可有效推动血浆蛋白以及血脑屏障的结合，其镇痛效果可达芬太尼的2～4倍，且药物持续效果显著提高；而罗哌卡因镇痛作用时间较长、起效较快，不会对感觉神经造成明显作用。两药联合应用于硬膜外麻醉中可发挥协同作用，从而发挥更为显著的镇痛效果。另外，研究组剖宫产人数占比低于对照组，而顺产人数占比高于对照组；同时，研究组胎儿窘迫、新生儿窒息、阴道出血发生率相比对照组较低，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示了研究组硬膜外麻醉方式应用于拟行顺产的产妇中，可显著改善分娩结局以及妊娠结局。其中主要原因可能在于：罗哌卡因的给药浓度与其对神经系统的阻滞作用存在密切相关，低浓度罗哌卡因会导致运动神经与感觉神经分离，而高浓度罗哌卡因会对运动神经、感觉神经造成极强的组织作用，但无法彻底阻滞支配内脏功能的神经，从而导致罗哌卡因的麻醉效果不理想[14]。而舒芬太尼主要是通过阿片受体特异性结合产生镇痛效果，具有作用迅速以及副作用较少等优势。许伟坚等[15]在产妇术中应用小剂量罗哌卡因和舒芬太尼腰硬联合麻醉麻醉质量高，新生儿安全性高。其比较指标不够广泛，结果有局限。而这里的研究为了分析麻醉方式对产程、对分娩结局的影响，把各阶段产程、住院时间、产后出血量、Apgar评分与疼痛级别与镇痛相关指标水平，进行综合性的分析，这里对比指标相对更多，其对比的结果更加精准，对造成不同分娩结局因素阐述的更加详细。

为了讨论产程时限与分娩结局，在应用罗哌卡因复合舒芬太尼在顺产中实施硬膜外麻醉的过程当中，更加详细分析了产妇及胎儿情况，增加了3个产程、住院时间、产后出血量及Apgar评分的比较，创新性的融入疼痛级别0～3级监测，同时，较之以往的研究报道，本研究在镇痛起效时间、完全阻滞时间及镇痛持续时间等方面的比较更新颖。不过，本研究的不足之处在于，未把产程对作为重点进行研究，下一步的研究是在新产程标准下，详细的探讨产程时限对产妇分娩结局的影响。杨勇等[16]研究不同剂量罗哌卡因对腰硬联合麻醉下剖宫产孕产妇运动和感染神经阻滞的影响；李瑞等[17]研究了不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在无痛分娩中的应用效果。而这里的研究并未对罗哌卡因的剂量多少、浓度多少所带来的产程影响与分娩结局的影响进行比较讨论，因为在于这里的研究课题的重点不是麻醉本身，而是新产程影响下的不同分娩结局的讨论，以后有待进一步研究。还有，毛书辉等[18]比较右美托咪定、舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的效果，认为右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛优于舒芬太尼复合罗哌卡因,且不影响产程,对母婴无不良影响。这里并没有研究新药右美托咪定复合罗哌卡因，以后可以另立课题对此药进行研究。

综上所述，虽然本研究在药剂量、不同药剂、重点在于麻醉上存在不足之处，但是，相对以往研究的在指标数量的局部性、片段性来讲，这里对产妇和新生儿结局的比较项目指标更加丰富，且立体性和严密性更强，更加精准的说明了，罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外麻醉在减轻产妇痛苦、改善分娩结局等方面的作用十分的显著，有很强的临床推广意义。