梁多才

（本溪县第三人民医院，辽宁 本溪 117104）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是目前临床上最严重的心血管疾病之一，也是导致心血管疾病患者死亡的重要因素之一[1]。血小板活化和聚集在ACS发病机制中起重要的作用，抗血小板治疗已成为当前防治ACS的关键。氯吡格雷是一种前药，只有在肝脏代谢酶的激活下转化为活性代谢物才具有生物效应。30%的ACS患者对氯吡格雷有耐药性，这增加了心血管不良反应的发生风险。替格瑞洛是一种非前体抗血小板药物，可直接发挥抗血小板的作用，不需激活肝脏代谢。ACS的病理生理机制包括脂质和复合碳水化合物积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙化，其中血小板聚集和黏附诱导的急性血栓形成是必要的过程，因此抗血小板治疗是治疗ACS的关键。阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗已广泛应用于临床，但近年来的研究表明，相当一部分的患者未达到血小板抑制状态，停药后血小板功能恢复时间较长[2]。这是因为氯吡格雷作为前药，需要肝脏细胞色素P450转化为活性代谢物，结合血小板膜表面的二磷酸腺苷受体可抑制血小板聚集。这一过程的转变是缓慢多变的，个体差异很大。替格瑞洛本身及其代谢产物是活性的，不需要通过肝脏生物转化而激活，并且可以可逆地与P2Y12结合，阻止血小板膜GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合，从而抑制血小板聚集[3]。其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响，从而降低出血的发生风险，但由于替格瑞洛和腺苷在结构上的相似性，因此会导致呼吸困难，需要及时发现和治疗。本研究旨在对比替格瑞洛与氯吡格雷治疗ACS患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月我院收治的60例ACS患者，采用随机数字表法进行分组。研究组男患者19例，女患者11例；年龄范围32～78岁，中位年龄（58.25±2.21）岁。对照组男患者20例，女患者10例；年龄范围30～75岁，中位年龄（58.01±2.21）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均服用300 mg阿司匹林（华阴市锦前程药业有限公司，国药准字H20046739），术前服用。术后给予硝酸酯类和血管紧张素抑制剂抗心肌缺血。对照组患者采用氯吡格雷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20123301）治疗，每次75 mg，每日1次。研究组患者采用替格瑞洛（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193166）治疗，每次90 mg，每日2次，两组均连续服用1年。

1.3 观察指标 比较两组患者的治疗效果。有效：心功能改善2级，TIMI血流分级为3级；有效：心功能改善1级，TIMI血流分级为2级；无效：未达到上述标准[1]。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。比较治疗前后两组患者的血液学指标，包括血小板聚集率、血小板计数。比较治疗前后两组患者的外周血清炎性因子指标，包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白。统计两组不良反应发生情况，包括心源性死亡、支架内再次狭窄形成、再发心梗死等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。血液学指标、外周血清炎性因子指标等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；治疗效果、不良反应发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 研究组显效14例，有效14例，无效2例，治疗总有效率93.33%。对照组显效10例，有效10例，无效10例，治疗总有效率66.67%。研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.257，P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后外周血清炎性因子指标比较 治疗前，两组白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后血小板聚集率、血小板计数比较 治疗前，两组血小板聚集率、血小板计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组患者的血小板聚集率、血小板计数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后外周血清炎性因子指标比较（）

表1 两组治疗前后外周血清炎性因子指标比较（）

表2 两组治疗前后血小板聚集率、血小板计数比较（±s）

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组心源性死亡1例、支架内再次狭窄形成1例、再发心梗死1例，不良反应总发生率10.00%；对照组心源性死亡4例、支架内再次狭窄形成2例、再发心梗死4例，不良反应总发生率30.00%。研究组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.125，P＜0.05）。

3 讨 论

介入治疗是缓解慢性稳定型冠心病患者症状的有效方法之一，这些患者有大量心肌缺血证据。不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死高危患者多主张早期干预。高危患者主要包括：复发性心绞痛或心肌缺血或适当药物治疗期间的低耐药性、血液心肌酶指数升高、心电图中新的ST段压低、发生心力衰竭或二尖瓣关闭不全或原始抗流动恶化、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内接受介入治疗、冠状动脉旁路移植术。急性ST段抬高心肌梗死患者早期治疗的关键是打开梗死相关血管（IRA），尽可能挽救心肌猝死，降低死亡风险，改善远期预后。根据患者就诊时间和初始治疗方案划分不同的策略。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可选择性抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的激活，从而抑制血小板聚集[4-5]。氯吡格雷可减少梗死血管的血栓负担，改善远端血管微循环，降低ACS患者PCI术后不良心血管事件的发生率。但氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用不一，停药后血小板功能的恢复时间有限，这导致新型P2Y12受体拮抗剂替卡格雷的发展[6-7]。替卡格雷药物本身及其代谢产物具有活性，不需要被肝脏生物代谢激活，能迅速有效地抑制ADP介导的血小板聚集，具有稳定的治疗效果。替卡格雷和P2Y12是可逆的和有效的，不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响，从而有助于降低出血风险[8-10]。

本研究结果显示，研究组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组血小板计数、血小板聚集率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。替格瑞洛是一种新型P2Y12受体拮抗剂。现代药学研究表明，与氯吡格雷相比，该药具有可逆、疗效稳定等优点。在抗血小板作用方面，替格瑞洛有助于提高疗效，改善血管再通效果。然而，有研究显示，氯吡格雷和替格瑞洛在治疗后和出院后6个月心脏相关不良反应的发生率和疗效没有明显差异。国内研究也普遍认为，替格雷的耐药率较低，但是否有助于减少心血管事件仍存在争议，适用于不能耐受氯吡格雷且对抗血小板有特殊要求的人群。目前，抗血小板治疗普遍坚持小剂量原则，小剂量也能使血药浓度达到有效标准，反而大剂量的协同作用可能不明显。据报道，替格瑞洛可能会引起呼吸困难，其疗效易受到吗啡的影响，这需要给予足够的重视。

综上所述，对ACS患者实施替格瑞洛治疗的效果优于采用替格瑞洛治疗的患者，可更好改善患者的血清学指标，促使患者机体的炎症显著下降，从而加速患者病情的康复。