王宏臻 符定军 萧如凯

（厦门长庚医院泌尿外科，福建 厦门 361028）

精索静脉曲张是男性常见的生殖系统疾病，发病率为15%～20%，约10%患者出现阴囊慢性胀痛；在男性不育症患者中发病率达30%～40%[1]。甚至有报告精索静脉曲张在继发不孕患者中，其患病率从正常人群的15%上升到80%[2]。本文通过97例患者为研究对象，并探讨升高血压及提高心率在显微精索静脉结扎术中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年11月至2018年12月采用经腹股沟外环下切口显微镜下精索静脉结扎手术共97例患者为研究对象。入选标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》（2014版）所制定的精索静脉曲张诊断标准[3]，精索静脉曲张程度为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度；②彩色多普勒超声检查提示精索内静脉内径＞2.0 mm，且Valsalva动作可见血液反流；③成年患者2次精液常规检查显示少精或弱精；④术前心电图检查、脉搏、血压正常，经麻醉科医师会诊可耐受阿托品加快心率，麻黄碱升高血压。排除标准：①肥胖患者；②精索静脉曲张术后复发患者；③继发性精索静脉曲张患者；④术前甲状腺功能亢进、高血压、心律失常未经内科治疗。其中11例为未成年患者，78例因婚后不育，精液检查发现少精、弱精子症，8例患者站立时出现睾丸坠胀疼痛，平卧后可缓解。2016年11月至2017年9月47例共55侧为A组，患者年龄15～37岁，平均年龄（26.7±7.5）岁，其中单纯左侧39例，双侧8例；2017年10月至2018年12月50例共55侧为B组，患者年龄14～40岁，平均年龄（27.3±6.8）岁，其中单纯左侧45例，双侧5例。本研究通过医院伦理委员会审批，受试者知情同意。

1.2 手术方法 手术采用Goldstein方法[4]，患者取平卧位，采用气管插管全身麻醉成功后，取患侧腹股沟外环口下方与皮纹皱褶一致作一长2.5～3.5 cm切口，依次切开皮肤、皮下浅筋膜层，显露并分离出精索，分离精索上下缘并在其后方放置2根皮片（暂先不提拉出精索，尽量避免过度牵拉引起动脉痉挛影响判断），钝性分离提睾肌，注意保护提睾肌动脉。

A组患者在显微镜下分离精索内筋膜，结扎肉眼可见的粗大静脉；并计时动脉时间。在显微镜下辨认淋巴管、输精管动脉、睾丸动脉，分离出睾丸动脉后套上细红色橡胶带以利于识别；当动脉搏动不明显时，可在精索表面滴加罂栗碱或利多卡因，对于经该方法仍较难辨认的动静脉，拟用丝线先结扎1次，打单个稍松的结节至血管处，旷置，并耐心观察是否搏动；采用5-0丝线双重结扎并剪断所有精索静脉，对于动脉-静脉难分离的，以7-0丝线缝扎静脉；术中尽可能避免损伤动脉。最后挤压患侧睾丸，观察曲张静脉，以免漏扎；确定手术部位无活动性出血，逐层缝合手术切口。

B组患者，同A组处理步骤，显微镜下分离精索内静脉，结扎肉眼可见的粗大静脉；此时给予麻黄碱3～6 mg，阿托品0.5～1 mg静脉注射，待患者血压到达约140 mm Hg，心率到达每分钟100次，可见动脉搏动明显，分离出动脉，后续余处理淋巴管及静脉的方式同A组。两组手术均由同一团队操作，团队有50例以上显微镜下精索静脉手术经验。

1.3 观察项目 记录分离动脉时间（以显微镜下分离开精索内筋膜并结扎肉眼可见粗大静脉开始计时，至动脉分离为止），手术时间，动脉损伤情况（动脉壁损伤及误扎）；术中、术后生命体征；术后1周、3个月、6个月复查情况。术后1周内观察阴囊是否出现水肿、睾丸是否肿大，睾丸疼痛症状是否缓解；术后3个月复查有无睾丸萎缩情况、精索静脉曲张是否复发，以术后超声复查精索静脉曲张出现明显血液反流作为确立诊断的依据；精液异常患者6个月复查精液常规。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者精索静脉曲张程度比较 采用频数表资料的秩和检验对两组精索静脉曲张程度进行比较差异无统计学意义（Z=-0.228，P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者动脉辨别时间、手术时间及动脉损伤情况比较 采用成组t检验对两组术中动脉辨别时间、手术时间进行比较，B组在术中动脉辨别时间、手术时间均短于A组，差异有统计学意义，P＜0.05。所有患者均输精管动脉、提睾肌动脉均未损伤，A组中动脉血管外壁损伤5例，多条动脉患者动脉误扎5例。B组中动脉血管损伤2例，多条动脉患者动脉误扎1例。采用χ2检验对两组在动脉损伤比较B组少于A组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

2.3 睾丸动脉损伤与否对术后精液质量改善比较 精索静脉曲张患者110例，睾丸动脉损伤共13例，无损伤共97例。术后精液质量无改善共7例，2例与术后精索静脉曲张复发有关。将睾丸动脉损伤与否对术后精液质量改善，采用确切概率法进行统计学分析，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表1 两组患者精索静脉曲张程度比较[n（%）]

表2 两组患者动脉辨别时间、手术时间及动脉损伤情况比较

表3 睾丸动脉损伤与否对术后精液质量改善

2.4 两组患者不良反应比较 B组中术中、术后生命体征平稳，少数患者出现口干、轻度头痛，无严重不良反应。

3 讨 论

精索静脉曲张属于男性常见病，其发病机制为精索静脉内的血流阻力增加，或静脉瓣功能障碍所致的血液动力学改变，从而产生的静脉血管内的蔓状静脉丛扩张[5]。长期的精索静脉曲张可以引起睾丸萎缩、生精功能受损从而影响患者生育能力。对于其引起精液异常及睾丸疼痛患者以手术治疗为主。

精索静脉曲张手术方法及入路：传统开放精索静脉高位结扎术，包括经腹膜外及经腹股沟入路；腹腔镜下精索静脉结扎术，包括经腹入路及腹膜外入路；血管介入栓塞术；显微镜下精索静脉结扎术，包括腹股沟入路及外环口下入路。显微手术可以减少精索静脉漏扎和保留睾丸动脉、淋巴管，使精索静脉曲张复发率低，并发症少。有学者认为，显微手术治疗腹股沟下精索静脉曲张可提高术后精子参数、血清总睾酮水平和自然妊娠率[6]。显微镜经外环口下切口进行精索静脉结扎已成为主流方法，但术中由于精索内动脉被更多的网状细小静脉所包绕，分离结扎难度较大。有国外文献报道[7]其复发率最低，但损伤睾丸动脉的风险较高。该术式最大的技术难点是动脉的辨别及保护，因此术中的动脉分离时间成为手术进程的关键。

睾丸动脉供应分3组：睾丸动脉（精索内动脉）、输精管动脉及提睾肌动脉（精索外动脉），睾丸这3条动脉的数量及大小与手术切口位置、个体差异等有关。刘晓龙等[8]学者发现外环口下方睾丸动脉2条的患者高达68%。张斌等[9]采用分类系统对精索内动脉与静脉曲张的解剖关系进行了评价，分别为Ⅰ型（不依附于静脉）、Ⅱ型（依附于静脉）和Ⅲ型（被静脉包围）。Ⅲ型患者进一步分为Ⅲ-A型（动脉脉搏）和Ⅲ-B型（动脉脉搏模糊）；由此提出解剖因素与精索静脉曲张分级和手术难度相关。

显微镜下精索静脉结扎术后睾丸萎缩的发生率约为0.2%，主要与术中误扎睾丸动脉导致睾丸血供急剧减少有关[10]。然而也有学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉之间存在丰富的吻合支，即使误扎睾丸动脉，后两支也能提供睾丸足够的血供，不会产生严重的并发症。但邹火生等[11]提出误扎动脉可影响睾丸的生精功能，对生育产生不利影响；在两组患者中，术中睾丸动脉损伤13例，术后6个月后查精液常规，结果4例患者因睾丸动脉损伤动脉损伤，导致精液质量未改善；故术中应尽量避免睾丸动脉损伤；但在本组试验中睾丸动脉损伤例数较少，需进一步对大量例数进一步分析。

显微镜手术的优势于放大后视野清晰，静脉、淋巴管及睾丸动脉显示更清楚，分离动脉是手术最关键步骤，动脉多位于较大静脉旁，色较鲜红，管腔张力较静脉大，有时可见搏动时脉冲样血流由近心端向远端走行。术中睾丸动脉搏动不明显，多普勒超声有一定的作用，但对于被静脉包绕的细小动脉的辨别效果差。

刘晓龙等[8]学者提出若动脉由于痉挛未能观察到搏动，术中血压不能太低，最好稍高于基础血压，必要时可使用阿托品，以提高心率或增加输液量。宫满成等[12]学者提出；在睾丸动脉搏动不明显时，精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血压（升高20 mm Hg左右）有助于辨别动脉。刘子明等[13]学者提出中适当升高患者收缩压，维持于110～130 mm Hg，此时精索内动脉搏动区域大多清晰。因此维持稍高的血压是睾丸动脉辨别的关键因素。白冰和杨静[14]提出患者外环口处的精索静脉血管为蔓状静脉丛，需将此处的静脉血管分离后逐个结扎，耗时长；因此分离睾丸动脉对手术时间起决定作用。

本研究中采用麻黄碱升高血压、阿托品提高心率。麻黄碱是拟肾上腺素药，能兴奋交感神经，具有对α和β受体的兴奋作用，用药后血压升高，脉压加大；术中小剂量麻黄碱针剂（3～6 mg）静脉给药后多数患者可达快速明显升高血压的效果，个别患者升高血压不明显可小剂量多次给药。由于血压升高反射性地兴奋迷走神经，故心率不变或稍慢，此时可加用阿托品，加快心率。阿托品为M-受体阻断剂，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心脏搏动加快，具有明显提高心率的作用，可小剂量多次给药。阿托品与麻黄碱经静脉给药，起效快，代谢快，给药后持续作中时间短。B组患者术中未出现不良反应；术中使用阿托品0.5～1 mg，剂量小、代谢快，术后除少数患者出现轻度口干，无明显不良反应；使用小剂量麻黄碱，患者术中未出现血压明显升高，因药物代谢快，术后仅少数患者出现轻度头痛，无严重不良反应；患者术中、术后的生命体征均平稳。

所有患者均采用气管插管全身麻醉，血压、心率、呼吸均可良好控制。B组患者术中静脉给予麻黄碱针剂3～6 mg，阿托品针剂0.5～1 mg，用药后起效快，患者血压＞140 mm Hg，心率＞100次/分钟，达到短暂升高血压及提高心率的效果，比较基础血压、基础心率时与血压＞140 mm Hg及心率＞100次/分钟2种条件下，辨别睾丸动脉，发现给药后睾丸动脉搏动明显，易于术中辨别，且更有利于细小动脉的辨别。在A组中因未充分发现多条动脉的存在及动脉的痉挛，导致5条动脉壁损伤及5条动脉的误扎；B组中使用药物提高血压及心率后，因可见搏动明显，在分离被静脉包绕的动脉时准备更充分，动脉损伤及误扎情况明显减少。但部分患者已结扎2条动脉后选择集束结扎，仍有误扎细小动脉的可能。

总之，在患者可耐受下，利用药物升高血压并提高心率，使血压＞140 mm Hg及心率＞100次/分钟，可加快显微镜下对动脉系统的辨别，可缩短手术时间，并减少动脉的损伤率，且患者在术中、术后未出现明显不良反应，所以此方法安全、可行。