杨梅娟 李杨 周玉仙 雷雯

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种内源性或者外源性栓子堵塞肺动脉系统从而引起肺循环和呼吸功能障碍为其重要临床和病理生理特征的临床和病理综合症，肺栓塞是具有较高患病率和死亡率的心肺疾病[1]。有相关研究估计肺栓塞的发病率为1.22‰～1.83‰，约20%的肺栓塞患者在明确诊断前或发病早期死亡，尤其是对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者。因此，快速有效的风险评估及相应的治疗对急性肺栓塞尤其重要[2-3]。

近年来人们发现PE患者常并发胸腔积液[4]。相关研究表明[5]，在美国肺栓塞是造成胸腔积液的第四大原因。自肺栓塞合并胸腔积液被研究以来，发生率的数值变化很大，多项研究报道中肺栓塞合并胸腔积液的发生率达19.5%～48%[5-11]。目前，以胸腔积液为表现的肺栓塞患者的临床特点及诊断引起国内外许多学者的关注。目前一些研究已评估了PE并胸腔积液患者的临床特征，但是，有关PE并胸腔积液患者和PE无胸腔积液患者的临床数据的比较是有限的。

本研究通过分析比较PE并胸腔积液患者及PE无胸腔积液患者的临床资料，探讨PE并胸腔积液患者的特点、PE发生胸腔积液的影响因素，以提高PE并胸腔积液患者临床警惕性及诊断率。

材料与方法

一、研究对象

选择2017年1月至2018年1月在昆明医科大学第二附属医院呼吸内科住院，行CTPA诊断为肺栓塞的115例患者。入选标准：①入选对象均通过CT肺动脉造影(CTPA)检查确诊为肺栓塞；②入选对象一般资料及辅助检查资料齐全。剔除标准：①胸腔积液是由其他合并症引起的患者(恶性肿瘤、肺结核、真菌感染、心功能不全、肾病综合征、尿毒症、肝硬化失代偿期、合并风湿免疫系统疾病)；②各种原因失访及确诊后未接受正规的抗凝治疗的患者； ③患者入院前已进行过抗凝治疗。按照患者是否存在胸腔积液分组，分为PE并胸腔积液组(52例)和PE无胸腔积液组(63例)。

二、研究方法

观察指标：患者年龄、性别、生命体征、临床症状、合并基础疾病情况，辅助检查(血常规、心肌损伤标记物、凝血功能、动脉血气、炎性指标、心脏彩超、双下肢动静脉彩超、CTPA)、不良预后。

不良预后：不良事件包括以下任何一项：①30天内出现任何原因所致死亡；②30天内出现休克并且需要血管活性物质维持组织灌注； ③30天内需要进行心肺复苏； ④30天内需要进行气管插管、有创机械通气；④病情危重，家属签字要求自动出院。

三、统计学方法

结 果

一、PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组一般资料比较

PE无胸腔积液组、PE并胸腔积液组，两组患者的年龄及性别，差异无统计学意义。生命体征比较中，PE并胸腔积液组的呼吸频率较PE无胸腔积液组快，差异有统计学意义。合并症比较，合并高血压、糖尿病、COPD、肺心病、支气管哮喘、脑梗死、冠心病、下肢静脉血栓无统计学意义(见表1)。

二、PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组临床症状比较

PE并胸腔积液组17例(32.7%)发热，PE无胸腔积液组中10例(15.9%)发热，有胸腔积液组发热的发生率高于无胸腔积液组，差异有统计学意义。胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥的发生率比较，差异无统计学意义(见表2)

表1 PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组一般资料比较

注：P<0.05

表2 PE无胸腔积液组与并胸腔积液PE组临床症状比较

三、PE无胸腔积液组与PE并胸腔积液组辅助检查资料比较

PE并胸腔积液组与PE无胸腔积液组辅助检查比较，两组的LYMPH、FIB、INR、DD、AT、PCT、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP有差异，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)

表3 PE无胸腔积液组与PE并胸腔积液组辅助检查资料比较

注：#为用中位数和四分位数表示

四、PE患者发生胸积液的影响因素(两分类Logistic回归分析)

1 对单因素分析有相关性的指标进行多因素逐步logistic回归分析，结果显示FIB、DD、AT、RAD是PE发生胸腔积液的影响因素，FIB、DD、RAD为危险因素，AT为保护因素(见表4.1)。

表4.1 PE患者发生胸腔积液影响因素的多因素分析(logistic回归)

2 FIB、DD、RAD经ROC曲线分析得出(表4.2)如下：FIB、DD、RAD的P值均小于0.05，有统计学意义。其中FIB、RAD曲线下面积位于0.5～0.7之间，有较低的准确性，而DD曲线下面积为0.7～0.9，有一定的准确性。FIB的最佳临界值为4.375，敏感度为0.462，特异度为0.778；DD最佳临界值2.355，敏感度为0.442，特异度为0.873；RAD的临界值为32.5，敏感度为0.577，特异度为0.714(见表4.2)

图1 各参数预测ROC曲线比较

表4.2 各参数ROC曲线值比较

五、PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组肺栓塞部位比较

PE并胸腔积液组中单纯左侧肺栓塞8例(15.4%)，单纯右侧肺栓塞10例(19.2%)，双侧肺栓塞34例(65.4%)；PE无胸腔积液组中，单纯左侧肺栓塞14例(22.2%)，单纯右侧肺栓塞19例(30.2%)，双侧肺栓塞30例(47.6%)，PE并胸腔积液组及PE无胸腔积液组间的肺栓塞栓塞部位的差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组肺栓塞栓塞部位比较

六、PE并胸腔积液组中肺栓塞部位、胸腔积液部位及胸腔积液量比较

PE并胸腔积液组(52例)中单纯左侧肺栓塞8例，单纯右侧肺栓塞10例，双侧肺栓塞34例。单纯左侧积液10 例(19.2%)，单纯右侧积液9例(17.3%)，双侧积液33例(63.5%)；少量积液有44例(84.6%)，中等量积液6例(11.5%)，大量胸腔积液2例(3.8%)。未发现肺栓塞部位、胸腔积液量及积液部位之间存在关系(P>0.05)。

1 肺栓塞栓塞部位与胸腔积液部位比较(见表6.1)

表6.1 肺栓塞栓塞部位与胸腔积液部位比较

2 肺栓塞栓塞部位与胸腔积液量比较(见表6.2)

表6.2 肺栓塞栓塞部位与胸腔积液量比较

3 胸腔积液部位及胸腔积液量比较(见表6.3)

表6.3 胸腔积液部位与胸腔积液量比较

七、PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组不良预后及住院费用、住院日期、sPESI比较

PE并胸腔积液组6例(11.5%)发生不良预后事件，PE无胸腔积液组中住院期间1例发生不良预后，PE并胸腔积液组不良事件发生率较PE无胸腔积液组高，差异有统计学意义；住院费用比较，PE并胸腔积液组费用较PE无胸腔积液组高，差异有统计学意义；PE并胸腔积液PE组及PE无胸腔积液组住院时间、sPESI评分比较上差异无统计学意义(见表7)。

表7 PE无胸腔积液组及PE并胸腔积液组不良预后及住院费用、住院日期、sPESI比较

讨 论

PE并胸腔积液患者常有胸痛、呼吸困难的表现，有报道曾表明胸膜性胸痛是PE并胸腔积液患者最重要的临床表现[10,12]。在我们的研究中，肺栓塞并胸腔积液患者的呼吸频率较单纯肺栓塞患者快，差异有统计学意义，虽然在两组的临床症状比较中，两组的呼吸困难症状的差异无统计学意义，但这也不排除是患者主观因素对临床症状的掩盖。PE并胸腔积液组较PE无胸腔积液组发热发生率高，差异有统计学意义，目前尚未有相关文献阐述，需大量研究来证实。

在辅助检查资料比较中，本研究发现，PE并胸腔积液组的PT、APTT、FIB、INR、DD、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP高于肺栓塞无胸腔积液组，肺栓塞并胸腔积液组的LYMPH、AT低于肺栓塞无胸腔积液组。在一研究[13]中亦提出PE并胸腔积液组具有较高的CRP及ESR，且提出CRP及ESR为PE引起胸腔积液的独立危险因素。在Choi S等[13]的研究中表明，单变量分析结果示PE并胸腔积液患者的CRP较PE无胸腔积液患者高，结果为(6.28 mg/dL [(1.56～11.62 )mg/dL] vs.1.26 mg/dL[(0.44～4.43) mg/dL],P<0.001) ，提出其为PE患者发生胸腔积液的独立预测因子。在本研究中经多因素logistic回归分析可以得出，FIB(OR1.451，95%CI1.114～1.890，P=0.006)、DD(OR1.194，95%CI1.018～1.400，P=0.029)、RAD(OR0.966，95%CI0.941～0.992，P=0.012)及AT(OR1.104，95%CI1.017～1.199，P=0.018)是PE患者发生胸腔积液独立预测因子，FIB、DD、RAD为危险因素，AT为保护因素，但绘制ROC后取出临界值，FIB、DD、RAD的敏感度低，特异度也较低，故对FE发生胸腔积液的预测价值有待进一步探讨。在目前尚未有文献明确说明PE并胸腔积液组与PE无胸腔积液组之间在LYMPH、PT、APTT、FIB、INR、DD、AT、PCT、HSCRP、cTnT、NTproBNP、RAD及mPAP间有差异，也未有研究提出FIB、DD、RAD及AT是PE患者发生胸腔积液的影响因素，仍需要大量的试验数据来证实。

PE并胸腔积液被研究以来，PE并胸腔积液的发生率数值不定，但胸腔积液为PE的常见临床表现已被证实。本研究中发现，PE患者胸腔积液的发生率为45.2%。肺栓塞合并胸腔积液患者中，双侧胸腔积液33例(63.5%)，单侧胸腔积液19例(36.5%)；少量胸腔积液44例(84.6%)，中～大量胸腔积液8例(15.4%)；双侧少量胸腔积液29例(55.77%)，肺栓塞合并胸腔积液的患者其积液，多为双侧少量胸腔积液，在本研究中未发现肺栓塞部位、胸腔积液量及积液部位之间存在关系，在之前的研究中也证实，栓塞部位、积液部位及胸腔积液量之间目前研究尚未发现有相关性[6，9,14-15]。

有相关[9]研究表明，在肺栓塞患者为期半年至一年的随访中，PE并胸腔积液患者较PE无胸腔积液组有较高的死亡风险，并预测胸腔积液或许可作为肺栓塞患者预后评价的独立指标。在Kiris T等人[16]对463例APE患者进行多变量Cox分析发现，PE并胸腔积液患者较PE无胸腔积液患者的30天死亡率及长期总死亡率高 ，并表示胸腔积液为APE患者30天及长期总死亡率的独立危险因素。在本研究中，PE并胸腔积液组较PE无胸腔积液组不良预后的发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)。在住院时间和住院费用的比较上，PE并胸腔积液组较PE无胸腔积液组住院时间长，住院费用多，但只有住院费用上两组具有统计学意义，这也可能提示PE并胸腔积液组较PE无胸腔积液组患者病情重。