张晓明，林彤远，陈 斌，荀 艳

（芜湖市第二人民医院药剂科，安徽 芜湖 241000）

氯吡格雷为噻吩砒啶类抗血小板药物，是一种口服不可逆P2Y12受体拮抗剂，推荐用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、经皮冠状动脉介入术、急性冠脉综合征等，及心肌梗死、脑卒中的二级预防。作为抗血小板治疗的基石药物，其在临床应用过程中出现一些不合理现象，存在安全隐患[1-2]。研究表明，运用PDCA（plan-do-check-action）循环管理法推进工作，可取得显著成效[3-6]。本研究通过运用PDCA循环管理法持续改进芜湖市第二人民医院（以下简称我院）2016～2018年门诊氯吡格雷的使用合理性，以期为临床药师参与合理用药工作模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据我院每月门诊氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司）的使用情况，随机抽取门诊2016年1月～2018年6月包含氯吡格雷的处方共计4750张，按照PDCA循环法分为干预前（2016年1～6月）950张、第一轮循环阶段（2016年7～12月）950张、第二轮循环阶段（2017年1～6月）950张、第三轮循环阶段（2017年7～12月）950张、第四轮循环阶段（2018年1～6月）950张。

1.2 方法

运用PDCA循环管理法对抽取的处方进行五阶段点评分析。Excel软件记录患者的年龄、性别、科室、诊断、药品名称、处方合理性并进行统计分析。采用SPSS 19.0进行统计分析。

1.3 点评依据

依据《处方管理办法》（2007年）、《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年）、氯吡格雷药品说明书（泰嘉）、《2013抗血小板治疗中国专家共识》、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》、《冠心病合理用药指南（第2版）》（2018年）等相关疾病指南。

2 实施过程

2.1 计划（Plan）

2.1.1 调查现状 调查分析门诊含氯吡格雷处方现状：我院合理用药工作组与临床药师对2016年1～6月950张使用氯吡格雷的处方进行专项点评，计算合理率；对点评出的问题进行细分，分析主要问题有以下几种：① 适应症不适宜：氯吡格雷主要用于冠心病、急性冠脉综合征患者以及冠脉介入术后患者的治疗，部分处方未能按照说明书以及诊疗指南依据，把握氯吡格雷适应症；② 联合用药无指征：二联抗血小板治疗指征包括急性冠脉综合症、PCI术后（二联抗血小板治疗12个月）、对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后的第1个月内可二联用抗血小板药物。部分处方过度使用抗血小板药物，不仅不能使患者受益，反而会增加出血风险；③ 用法用量不适宜：根据本品说明书“成人推荐剂量为75 mg 一日一次口服给药，但根据年龄、体重以及症状可50 mg一日一次口服给药”，部分处方应用25 mg一日一次、50 mg一日两次的用法用量未见说明书及相关指南推荐[7-8]。④ 未从药物经济学角度考虑选用抗血小板药物：我院氯吡格雷（泰嘉）有两种规格（25，75 mg），其价格分别为72.98元（25 mg×20）、61.54元（75 mg×7），我院部分医生在开具用法用量为75 mg一日一次氯吡格雷时，习惯于使用25 mg×3片，使每次用药浪费2.16元，不符合药物经济学原则，不适宜。

2.1.2 分析原因 采用鱼骨图分析原因，具体原因包括：信息系统因素，医院因素、医生因素以及药师因素。详见图1。

图1 氯吡格雷使用不合理原因的鱼骨图

2.1.3 制定目标 提出针对性的整改措施，拟定整改计划与目标：提高门诊氯吡格雷处方使用合理性。

2.2 执行（Do）

2.2.1 规范用药 我院根据安徽省卫计委《关于建立重点监控目录预警管理制度的通知》（2015【371】号文件），将氯吡格雷25 mg列为重点监控品种，加强管理。召开院药事委员会，根据药品说明书及相关指南，临床药师参与制定《芜湖市第二人民医院氯吡格雷合理用药评价细则》；组织氯吡格雷用量前10位的科室医生（包括心内科、神经内科、老年医学干部内科等）及门诊调剂药师进行培训，由临床药师进行问题处方反馈，重点强调氯吡格雷单用或联用的适应症、用法用量及药物经济学原则。

2.2.2 加强沟通 汇总干预前阶段不合理处方，临床药师将每张问题处方反馈给医师本人，与医师达成合理用药共识；加强门诊处方审核，建立门诊疑义处方联络单，针对有问题的处方，与医师联络复核，确认无误后发药；门诊设立临床药学咨询窗口，由临床药师坐诊，解答患者用药咨询，交代用药注意事项，帮助患者树立和加强合理用药意识。

2.3 检查（Check）

分析每阶段的氯吡格雷使用合理性，对每一循环阶段的处方抽查和点评，计算合格率，检查是否达到预期目标。

2.4 处理（Act）

临床药师根据《芜湖市第二人民医院氯吡格雷合理用药评价细则》对氯吡格雷进行专项点评，第一阶段循环中点评出的不合理处方医师，由医务科组织召开座谈会，临床药师参与反馈处方问题，当面进行合理用药知识宣传；第二阶段循环中查出的不合理处方医师，反馈处方问题后，医院将其纳入当月绩效考核并全院通报；第三、第四阶段循环查出的不合理处方医师，反馈通报后，纳入绩效考核并加大处罚力度。每一循环层层递进，不断提高合理用药水平。

3 结果

干预前阶段，我院门诊氯吡格雷处方合格率为95.37 %；第一循环阶段合格率为96.84 %，较前虽有所升高，但无差异性；第二、三、四循环阶段合格率分别为99.16 %，99.47 %，99.68 %，逐渐提升，且与干预前阶段相比有显著性差异。

表1 五阶段门诊氯吡格雷处方合格率比较（n=950）

表2 五阶段门诊氯吡格雷不合理处方类型比较（n=950）

4 讨论

4.1 PDCA循环管理法在改进门诊氯吡格雷使用中发挥的作用

处方点评是医院质量管理体系中重要的用药监管模式[9]，我院每月开展处方点评，对不合理用药进行实时反馈，提高医疗服务质量。氯吡格雷是指南推荐抗血小板治疗药物，可有效预防动脉粥样硬化血栓形成事件发生。在我院，氯吡格雷主要应用于心血管内科、神经内科、老年医学干部内科等，与上述科室疾病诊疗谱有关，但是也存在部分其他科室如中医科、呼吸内科使用，导致门诊使用率持续偏高，用量庞大，易出现不合理用药现象，不仅降低疗效，还会增加不良反应发生率，危害患者健康[10]。

本次针对氯吡格雷开展PDCA循环管理，从发现问题、解决问题、检查过程到改进方案，通过四个阶段整改，循序渐进的将处方合格率从95.37 %提高至99.68 %，各类典型问题也明显下降，表明运用PDCA循环管理法成效显著，既规范了氯吡格雷在门诊患者中的应用，又在管理过程中增进临床药师、临床医生与患者对抗血小板药物合理应用的认识，周而复始的促进门诊氯吡格雷处方质量提高。

4.2 进一步提高合理用药水平

氯吡格雷是前体药物，肠道吸收后只有15 %经肝CYP2C19代谢转化为活性代谢产物，由于CYP2C19的基因多态性，氯吡格雷抗血小板效应在个体间存在广泛差异，需个体化指导用药[11-13]。我院开展氯吡格雷基因检测项目，由临床药师为患者提供精准治疗服务；建立门诊审方中心，使用合理用药软件，配合临床药师人工审核，将传统的事后处方点评模式更新为以数据库为支撑的事前处方审核[14]，根据我院实际情况，对临床用药进行实时干预以及管理，使门诊处方审核高效、准确，保障患者用药安全、有效、经济。