李明哲 左铁成 李阳

[摘要] 1例診断为心功能Ⅳ级 纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）分级、完全性左束支传导阻滞的女性患者，在强心、利尿、扩管、改善心室重构等药物治疗基础上，接受心脏再同步化治疗（CRT）。术后心电图QRS波群时限由165 ms缩短至130 ms。随访3年，心脏超声显示：左心房内径（Left atrial diameter，LAD）由47 mm缩小至31 mm，左室舒张末内径（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）由66 mm缩小至43 mm，左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）由14%升高至66%。患者日常活动无心悸、气短。术后2周发现患者右侧背部皮肤大面积放射性损伤，经清除坏死皮肤，凡士林油纱布包扎，定期换药等治疗后，放射性皮肤损伤逐渐愈合。

[关键词] 心功能Ⅳ级;心脏再同步化治疗;超反应;放射性皮肤损伤

[中图分类号] R541.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0145-04

[Abstract] A female patient， with complete left bundle branch block， diagnosed as New York Heart Association （NYHA） grade Ⅳ and was treated with cardiac resynchronization therapy（CRT） on the basis of cardiac strengthen， diuretic therapy， cardiovascular expanding and improvement of ventricular remodeling. The QRS complex duration of ECG was shortened from 165 ms to 130 ms after operation. It was shown by the follow-up for 3 years that left atrial diameter（LAD） was decreased from 47 mm to 31 mm， left ventricular end diastolic diameter（LVEDd） was decreased from 66 mm to 43 mm， and left ventricular ejection fraction（LVEF） was increased from 14% to 66%. There were no palpitations and shortness of breath in patients' daily activities. Two weeks after operation， a large area of radiation injury was discovered on the right back skin of the patient. After necrotic skin was removed， petrolatum gauze was bandaged， and dressing was changed regularly， the radiation induced skin injury was healed gradually after treatment.

[Key words] Cardiac function grade Ⅳ; Cardiac resynchronization therapy; Hyperreaction; Radiation skin injury

研究资料显示，心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）能显著改善中至重度心力衰竭患者的预后，提高患者的生活质量[1-2]。在有反应的患者中，部分患者接受CRT治疗后的随访期间心脏结构与功能恢复到接近正常，该部分患者称为超反应者（Super-responders，SR）。现介绍四平市中心人民医院心血管内二科1例CRT术后超反应并放射性皮肤损伤的患者，经过3年随访，患者临床症状显著改善，心功能恢复，左室结构和功能恢复基本正常，现报道如下。

1 临床资料

患者女，62岁，因“心悸、气短20 d，加重伴不能平卧1周”于2016年5月17日收治于四平市中心人民医院心血管内二科。否认高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒史。入院时血压120/76 mmHg。自主体位，心界明显向左扩大，心率98次/min，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，右肺底部少许湿性啰音。肝脾未触及。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限165 ms（图1A）。心脏超声：左心增大，室壁运动幅度弥漫性减低，左心房内径（LAD）47 mm，左室舒张末内径（LVEDd）66 mm，左室射血分数（LVEF）14%。诊断：心功能Ⅳ级（NYHA分级） 心律失常 完全性左束支传导阻滞。

入院后给予呋塞米、螺内酯、依那普利、美托洛尔、地高辛等药物治疗，患者症状明显缓解，静息时无心悸、气短，无夜间阵发性呼吸困难。于2016年5月31日行心脏同步化治疗（CRT），左室电极置于左室侧静脉，右室电极置入右室间隔部（图2）。手术共用时约5 h。术后复查心电图，QRS波群时限缩短至130 ms（图1B）。2016年6月14日发现患者右侧背部皮肤大面积放射性损伤，范围约25 cm×15 cm。经放疗科医生会诊，应用金因肽（外用重组人表皮生长因子衍生物）喷液喷湿患处，损伤未减轻，甚至有发生感染的趋势。烧伤科医生清除坏死表皮，予凡士林油纱布包扎，定期换药，皮肤逐渐愈合，现在仍遗留皮肤色素沉着。术后患者继续口服上述药物，无心悸、气短发作。门诊随访，每次应用程控仪自动优化房室（Atrioventricular，AV）及室间（Intervalinterventricular，VV）间期，观察心脏超声各参数变化（表1），胸片显示心胸比例逐渐缩小（封三图6）。

2討论

该患者出现临床症状时左心已明显扩大，射血分数显著降低，合并完全性左束支传导阻滞，QRS波宽度达到165 ms，符合2013年欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）制订的CRT植入治疗Ⅰ类适应证[3]，这是患者出现超反应的前提条件。但并不是所有Ⅰ类适应证患者，在植入CRT治疗后均会出现超反应。目前CRT治疗现状是CRT术后约30%患者对CRT无反应，且40%～50%的患者不能逆转心室重构[4]。接受CRT治疗的患者中，有一部分患者术后LVEF接近正常，甚至恢复正常，称为CRT“超反应”，超反应患者预后明显优于非超反应患者[5-6]。有学者报道，左束支阻滞性心肌病在植入CRT治疗后多会获得超反应[7]，该患者能否诊断此病，因缺乏临床证据无法确定。

该患者获得超反应的另一个因素就是电极植入部位，其左心室电极经冠状静脉窦放置在左心室侧静脉，左前斜位显示在左心室游离壁（图2A），右前斜位显示远离心尖部而靠近基底部（图2B）。从图像可见，放弃了初始已到达的靠近心尖的部位（图2C），因为大量研究结果显示，左室电极植入在心尖部将使CRT反应性下降[8-10]。受限于血管条件和心脏结构，并非所有的左心室电极都能放置于理想位置，甚至部分病例植入失败，这也是再同步治疗无反应的一个重要原因。右心室电极位置也很重要，而且要与左心室电极的位置相配合，目前多数研究结果提示，左、右心室电极导线之间的空间距离越远，电学距离越大，心脏再同步化治疗疗效越佳[11]。此病例左、右心室电极导线之间的空间距离较大，这也是该病例获得超反应的因素之一。

患者术后在右侧背部出现大面积皮肤放射性损伤，该损伤也被称为放射性皮炎。放射性皮炎系放射线（X射线、β射线、γ射线）照射引起皮肤和黏膜的炎症损害，分急性和慢性两种。放射性皮炎是肿瘤放射治疗中最常见的并发症，95%接受放射治疗的患者可发生放射性皮炎[12]。在心脏介入手术中，发生放射性皮炎的病例并不多见，且报道多为冠状动脉介入治疗或心律失常射频消融治疗的患者，在经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）术中也是罕见的并发症，多发生在透视时间延长的慢性完全闭塞病变（Chronictotal occlusion，CTO）中。在起搏器治疗中发生放射性皮炎者，文献中未见报道。放射性皮肤损伤一般分为四级[13]。一级为轻微红斑或脱屑;二级为中度快速的红斑或湿性脱屑、中度肿胀;三级为湿性脱屑融合，直径>1.5 cm，不局限于皮肤皱褶、点状水肿;四级为全层真皮坏死或溃疡。一般辐射毒性在小于5 Gy的情况下很少见，但承受高剂量辐射的患者应在手术后2～3周进行随访，并评估是否出现新的皮肤变化。在一级放射性皮肤损伤中，暴露后的前48 h内可见微弱的红斑。在潜伏期达5周后，可观察到中度至轻度红斑伴水肿。较大剂量的辐射可在暴露后2周内造成四级损伤，并伴有皮肤坏死或溃疡。此患者应为四级放射性皮肤损伤，与文献总结的发病时间相吻合。由于未经历过放射性皮肤损伤事件，无记录每台介入手术辐射剂量的习惯，所以已不能确定此台手术的确切辐射剂量。根据皮肤损伤程度，推测此次手术辐射剂量至少应该在15 Gy以上。

分析此病例发生放射性皮肤损伤的原因如下：①辐射暴露时间过长。患者手术时间过长，整台手术长达5 h，多数时间都在X线透视下工作，有时为留取参考位置进行多次摄影，导致累积辐射剂量过大。②辐射部位过于集中。左心室电极植入是手术难点，为放置在理想位置，始终采取有利于观察的左前斜体位，此时射线从右侧背部进入人体，所以辐射损伤集中在右侧背部。③个体敏感性不同。即使接受相同的辐射剂量，也只有一部分患者出现辐射损伤，出现损伤的患者可能存在DNA修复缺陷[14]。

发生放射性皮肤损伤后，考虑到放疗科处置放射性皮肤损伤经验较丰富，所以首先请放疗科医生会诊。按照既往经验，放疗科医生给予金因肽（外用重组人表皮生长因子衍生物）喷液均匀喷湿创面，促进皮肤愈合。但皮肤并未逐渐愈合，表皮逐渐坏死、溃疡，并有发生感染的倾向。经烧伤科医生清除局部坏死组织，聚维酮碘消毒，凡士林油纱布覆盖患处，定期换药等处置，创面逐渐愈合。有综述[15]总结了目前预防和治疗放射性皮肤损伤的各种药物，包括芦荟、抗坏血酸、金盏花、儿茶素、洋甘菊、皮质类固醇、表皮生长因子、粒-巨噬细胞集落刺激因子、透明质酸、泛酸、银透明尼龙敷料、磺胺嘧啶银、他汀类药物、类固醇、硫糖铝、三乙醇胺、β-谷甾醇，但各种药物的疗效尚有争议，应用时机还需在临床中不断探索。

[参考文献]

[1] Lubitz SA，Leongsit P，Fine N，et al.Effectiveness of cardiac re-synchronization therapy in mild congestive heart failure：Systematic review and meta -analysis of randomized trials[J].Eur J Heart Fail，2018，12（4）：360-366.

[2] Solomon SD，Foster E，Bourgoun M，et al.Effect of cardiac resyn-chronization therapy on reverse remodeling and relation to out-come：Multicenter automoctic defibrillator implantion trial：Cardiac resynchronization therapy[J].Circulation，2017，122（10）：985-992.

[3] Michele B，Angelo A，Gonzalo BE，et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J].Rev Esp Cardiol，2019，67（58）：e1-e60.

[4] Holzmeister J，Leclercq C.Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy[J].Lancet，2018，378（9792）：722-730.

[5] Ghani A，Delnoy P，Adiyaman A，et al.Predictors and long-term outcome of super-responders to cardiac resynchronization therapy[J].Clinical Cardiology，2017，40（5）：292-299.

[6] Steffel J，Milosevic G，Hurlimann A，et al.Characteristics and long-term outcome of echocardiographic super-responders to cardiac resynchronisation therapy：'Real world' experience from a single tertiary care centre[J].Heart，2017， 97（20）：1668-1674.

[7] 郭繼鸿.左束支阻滞性心肌病[J].临床心电学杂志，2013， 22（4）：299-308.

[8] Singh JP，Klein HU，Huang DT，et al.Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy（MADIT-CRT）trial[J].Circulation，2016， 123（11）：1159-1166.

[9] Saxon LA，Olshansky B，Volosin K，et al. Influence of left ventricular lead location on outcomes in the companion study[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2019，20（7）：764-768.

[10] Thebault C，Donal E，Meunier C，et al.Sites of left and right ventricular lead implantation and response to cardiac resynchronization therapy observations from the reverse trial[J].Eur Heart J，2018，33（21）：2662-2671.

[11] Sassone B，Gabrieli L，Sacca S，et al.Value of right ventricular-left ventricular interlead electrical delay to predict reverse remodelling in cardiac resynchronization therapy：The inter pilot study[J].Europace，2017，12：78-83.

[12] Porock D.Factors influencing the severity of radiation skin and oral mucosal reactions;Development of a conceptual framework[J].Eur J Cancer Carc（Engl），2018，11（1）：33-43.

[13] Slovut DP.Cutaneous radiation injury after complex coronary intervention[J].JACC Cardiovasc Interv，2016，2：701-702.

[14] Pollard JM，Gatti RA.Clinical radiation sensitivity with DNA repair disorders：An overview[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2015，74（5）：1323-1331.

[15] Rosenthal A，Israilevich R，Moy R.Management of acute radiation dermatitis：A review of the literature and proposal for treatment algorithm[J].Journal of the American Academy of Dermatology，2019，81（2）：108-115.

（收稿日期：2020-06-23）