柴琳，白雪珂，苏萌，田蕾

随着我国心衰患病率的持续上升，心力衰竭（心衰）带来的社会和经济负担日益加重。一直以来，生物标志物检测在心衰医疗管理中的应用备受关注，国内外心衰指南一致推荐将B 型利钠肽检测作为生物标志物检测的首选。然而，我国针对生物标志物检测的心衰临床研究比较有限，能够客观反映B 型利钠肽检测应用于心衰的诊断及预后的数据相对匮乏。本研究利用全国、地区、医院代表性数据，真实反映我国B型利钠肽检测应用于心衰住院患者的真实情况，分析其可及性和检测率的分布差异及影响因素，为提高心衰临床医疗质量提供参考依据。

心力衰竭，简称心衰，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其患病率、死亡率和再住院率居高不下［1-4］，给我国带来了沉重的社会和经济负担［4-5］。B 型利钠肽是调节血压、容量及水钠平衡的重要生物标志物，血浆中以B 型利钠肽/N 末端脑钠肽的形式稳定存在［6-8］。B 型利钠肽检测易于自动化且适于临床推广［9-10］，有助于心衰的早期诊断、及时治疗和预后评判［6-7，9，11］。因此，国内外指南一致推荐将B 型利钠肽作为心衰患者相关生物标志物检测的首选［3，12-14］。2018 年中华医学会发布的心衰诊疗指南中将B 型利钠肽检测作为心衰诊断的必要条件之一，其用于心衰诊断、鉴别诊断、病情严重程度及预后评估均为Ⅰ类推荐［4］。

现阶段，我国政府在新医改过程中虽然着重加强了卫生领域的资源投入，然而卫生资源在全国各地区、各级医院间分布仍十分不均衡，可导致B 型利钠肽检测可及性和检测率的下降，进而影响心衰的临床医疗质量［12］。然而，针对B 型利钠肽检测在我国心衰住院诊疗中的应用情况，尚未见任何研究报道，亦无从得知在医院水平影响其应用的因素，无法据此从医院角度提出提高B 型利钠肽检测应用的改善措施。

为此，本研究利用“重大慢病国家注册登记研究—心力衰竭回顾性病历登记研究”（简称China PEACE 心衰回顾性研究）的数据，旨在反映2015 年我国心衰住院诊疗中在医院水平应用B 型利钠肽检测的可及性和检测率，分析影响其可及性和检测率的因素，为提高心衰临床医疗质量、改善心衰住院患者临床结局和优化卫生政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究设计 China PEACE 心衰回顾性研究采用分层两阶段随机抽样设计［15］，抽取2015 年在研究医院接受住院诊治且出院诊断为心衰的满18 岁成年患者，排除合并急性心肌梗死患者。首先，基于官方行政区域划分标准将我国所有地区划分为东部城市、中西部城市（居民收入和医疗资源水平相近）、东部农村、中部农村和西部农村5 层。第一阶段，在上述各层中，以全国4 221 家提供心衰住院治疗服务的非军队直属医院（排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院）为抽样框架，以医院为基本抽样单位进行随机抽样，得到188 家协作医院，其中农村地区通常包含一家中心医院（多数为二级医院），城市地区包含二级医院和三级医院。第二阶段，从协作医院规定时间段的心衰患者住院名单中，采用系统随机抽样方法共抽取15 163 份住院患者病历。病历检索根据国际疾病分类编码（ICD-9 编码或ICD-10 编码）查找出院诊断为心衰的病历，若无ICD 编码，则根据出院诊断的关键词进行检索。本研究抽样设计流程详见图1。

1.2 变量定义 医院水平B 型利钠肽检测的可及性：协作医院在研究的心衰住院患者中至少1 例患者有B 型利钠肽或N 末端脑钠肽的检测报告，即认为该医院B型利钠肽检测可及，具体表现为B 型利钠肽/N 末端脑钠肽均可及、仅B 型利钠肽可及、仅N 末端脑钠肽可及、B 型利钠肽和N 末端脑钠肽均不可及。

医院水平B 型利钠肽的检测率：在B 型利钠肽检测可及的协作医院满足2015 年至少有5 份研究病历的条件下，有B 型利钠肽或N 末端脑钠肽检测的心衰例数除以心衰总例数，规定B 型利钠肽检测率≥80%为B 型利钠肽医院应用良好、≥60%为B 型利钠肽医院应用及格。

1.3 质量保证 所有协作医院统一经过培训并通过考核后，采用统一的检索策略进行病历检索，统一的高清拍摄扫描仪进行病历收集和数据上传，依据统一的数据变量定义和标准采用平行双提取的方式进行中心化数据提取，核查重复记录、矛盾记录和奇异值，确保提取信息的准确性〉98%。

种籽衣作为松仁加工产品副产物因含有活性成分和具有生物活性而被加入到食品中，赵梦雅等[13]将松仁种籽衣应用于酸奶中并研究其对酸奶理化性质的影响，Н.Н.Типсина等[14]将松籽衣添加到面包制品中。松籽常被用来烘焙后食用，Schlörmann等[15]研究证明将榛子、杏仁和夏威夷果在低中温（120～160 ℃）条件下烘焙具有更好的风味和营养价值。而烘焙处理对红松种籽衣中活性成分含量和抗氧化活性产生的影响尚未见报道。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4 软件进行统计学分析，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响医院水平B 型利钠肽检测可及性、B 型利钠肽医院应用及格的因素，其中可及性影响因素分析纳入经济地域、教学医院、独立心内科、急诊心内科、专科重症监护室（CCU）、医院床位数6 个变量，应用及格影响因素纳入医院级别、经济地域、教学医院、独立心内科、急诊心内科、CCU、医院床位数7 个变量。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院基本特征 本研究纳入188 家协作医院，其中78 家（41.5%）三级医院，110 家（58.5%）二级医院；114 家（61.0%）教学医院；145 家（77.1%）有独立心内科；82 家（44.8%）有急诊心内科；104 家（55.3%）有CCU。将协作医院按照经济地域分为东部城市、中西部城市、东部农村、中部农村和西部农村5 层。各层间是否有急诊心内科比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各层间医院级别、是否为教学医院、是否有独立心内科、是否有CCU、医院床位数、心内科床位数比较，差异均有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

2.2 医院水平B 型利钠肽检测的可及性 纳入研究的188 家协作医院中，2015 年B 型利钠肽检测的整体可及的医院有160 家（85.1%），其中仅B 型利钠肽检测可及的医院有29 家（15.4%），仅N 末端脑钠肽检测可及的医院有31 家（16.5%），B 型利钠肽和N 末端脑钠肽检测均可及的医院有100 家（53.2%）。78 家（100.0%）三级医院均具备利B 型利钠肽检测能力，另外105 家（92.1%）教学医院、138 家（95.2%）有独立心内科的医院、73 家（89.0%）有急诊心内科的医院、98 家（94.2%）有CCU 的医院达到了B 型利钠肽检测可及。不同经济地域医院的B 型利钠肽检测的整体可及性分布比较，差异有统计学意义（χ2=34.3，P＜0.01，见表2）；其中B型利钠肽检测可及性最好的是东部城市（97.6%），最差的是西部农村（63.6%）。

2.3 B 型利钠肽检测可及性的影响因素 以B 型利钠肽检测可及性为因变量（赋值：可及=1，不可及=0），以经济地域（赋值：东部城市=1，中西部城市=0，东部农村=0，中部农村=0，西部农村=0）、教学医院（赋值：是=1，否=0）、独立心内科（赋值：有=1，无=0）、急诊心内科（赋值：有=1，无=0）、CCU（赋值：有=1，无=0）、医院床位数（赋值：〉300 张=1，≤300张=0）为自变量纳入多因素Logistic 回归模型，结果显示，有独立心内科、医院床位数〉300 张是医院水平B型利钠肽检测可及性的影响因素（P＜0.05），同时B 型利钠肽在西部农村地区的检测可及性低于东部城市地区（P＜0.05，见表3）。

图1 研究医院和研究病历的抽样设计Figure 1 Sampling of hospitals and cases in the study

2.4 B 型利钠肽的检测率 本研究纳入研究的188 家协作医院共计15 163 份心衰病历，在2015 年B 型利钠肽检测可及的160 家医院中，满足至少有5 份研究病历的医院有159 家，B 型利钠肽的整体检测率为63.5%（40.0%，82.3%），B 型利钠肽医院应用良好的比例仅为28.9%（46/159），B 型利钠肽医院应用及格的比例也仅为54.1%（86/159）。东部城市B 型利钠肽检测率为64.5%（27.9%，87.3%），中西部城市为63.9%（49.4%，82.7%），东部农村为71.5%（51.9%，88.2%），中部农村为36.9%（16.3%，75.5%），西部农村为56.3%（20.0%，75.2%）。各经济地域医院的B型利钠肽检测率分布比较，差异有统计学意义（H=13.19，P=0.01）；其中B 型利钠肽检测率最好的是东部农村，最差的是中部农村。

2.5 B 型利钠肽检测率的影响因素 以B 型利钠肽医院应用是否及格为因变量（赋值：合格=1，不合格=0），以医院级别（赋值：二级医院=0，三级医院=1）、经济地域（赋值：东部城市=1，中西部城市=0，东部农村=0，中部农村=0，西部农村=0）、教学医院（赋值：是=1，否=0）、独立心内科（赋值：有=1，无=0）、急诊心内科（赋值：有=1，无=0）、CCU（赋值：有=1，无=0）、医院床位数（赋值：〉300 张=1，≤300张=0）为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，有独立心内科是B 型利钠肽医院应用及格的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表1 不同经济地域的医院基本特征比较Table 1 Compariosn of characteristics of hospitals among the strata

表2 B 型利钠肽检测可及性的分布情况〔n（%）〕Table 2 Distribution of the capacity of B-type natriuretic peptide

3 讨论

尽管国际和国内公认心衰指南均推荐将B 型利钠肽检测应用于心衰预防、诊断和预后的各个阶 段［3，12-14，16］，且随机对照试验表明B 型利钠肽检测指导下的心衰诊疗策略有明显获益［17］，但是我国缺少关于在心衰患者中应用B 型利钠肽检测的相关流行病学研究，该检测在全国医院水平的应用情况不得而知。China PEACE 心衰回顾性研究采用严格分层两阶段随机抽样方法，获得了具有全国代表性、医院代表性的心衰患者住院病历样本，本研究具体描述了2015 年我国心衰住院诊疗中在医院水平应用B 型利钠肽检测的可及性和检测率，分析了其影响因素，并尝试为提高心衰临床医疗质量提供一些客观依据。

表3 B 型利钠肽检测可及性的影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the capacity of B-type natriuretic peptide detection at hospital level

表4 B 型利钠肽医院应用及格的影响因素的多因素Logistic 回归 分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for passing B-type natriuretic peptide detection at hospital level

全国B 型利钠肽检测已基本普及。研究发现，2015年全国B 型利钠肽检测可及的医院比例已经达到80%以上，研究中所有三级医院均具备B 型利钠肽检测能力，设有独立心内科、床位数〉300 张的医院B 型利钠肽的可及性较好，且西部农村地区最差。这说明一方面，B 型利钠肽的可及性和医院的规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等方面密切相关；另一方面，B型利钠肽作为调节血压和容量的重要生物标志物，在心血管疾病临床诊疗中发挥重要作用。在新医改的时代背景下，需要继续重视卫生领域的资源投入，加强农村地区特别是西部农村的资源配置和能力建设，保证在全国医院水平包括心衰诊疗在内的医疗服务质量平衡稳步的 发展。

B 型利钠肽检测在心衰诊疗中的应用仍需提高。研究发现，在B 型利钠肽检测可及的医院中其检测率为63.5%，仅有54.1%的医院检测率达到及格线，有独立心内科的医院B 型利钠肽检测率较高。可能的原因是，医院设有独立心内科会对临床医生的心血管疾病的专业化程度要求更高，临床医生对心衰指南有更加深刻和积极的认识，并倾向于在临床实践中遵循指南，同时提示东部城市可能在心衰诊疗方面的依从性最好。因此，医院设立独立心内科，强化医务人员的专业化学习和培训，推广临床指南在临床医疗实践中的应用，在一定程度上对提高B 型利钠肽检测率有所帮助。

此外，造成B 型利钠肽检测在心衰诊疗中应用不佳的原因，还可能包括：（1）患者特征：不同的医疗保险类型可能影响患者的就诊习惯，如新型农村合作医疗的患者倾向去较低级别的医院就诊，相较于全面的实验室检查项目更倾向药物或手术治疗。心衰类型和严重程度可能影响患者采取住院诊疗项目，如对待急性心衰患者在入院第一时间采用纠正治疗措施而忽略了B 型利钠肽检测。（2）B 型利钠肽检测的局限：一方面B 型利钠肽检测的费用和结果回报时间限制了其临床应用，另一方面暂无全国统一的参考范围和针对不同人群的截断值标准影响了B 型利钠肽检测在临床的推广。为了促进并优化B 型利钠肽检测的临床应用，全国应建立B 型利钠肽检测标准化工作体系，如参考物质、检测系统分析性能比较、室间质评等。

关于B 型利钠肽的检测形式，有研究显示，N 末端脑钠肽的t1/2较B 型利钠肽更长，体外稳定性更高，采集的血液标本更容易运送、保存［18］。联合B 型利钠肽与N 末端脑钠肽检测并不能提高诊断效能，在心衰诊疗中保证医院水平任一项检测可及、患者水平任一项检测统一即可。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究的对象是住院病历中出院诊断为心衰的患者，对于研究期间协作医院门诊心衰患者B 型利钠肽检测的应用情况并不了解，但不影响本研究在心衰住院诊疗水平的讨论。第二，本研究对B 型利钠肽检测的可及性和检测率影响因素分析仅限于医院特征水平，未将患者特征水平的因素纳入研究，而患者的心衰分级、严重程度和入院体征等因素可能与B 型利钠肽的检测率和水平相关，但本研究暂时不在患者水平展开讨论，待未来进一步研究。第三，本研究主要对病历中提取的信息数据进行分析，未能实地调查188 家协作医院B 型利钠肽检测的仪器方法、收费标准、结果回报时限和参考范围等信息，这可能使影响因素分析并不全面，但不影响在医院基本特征方面的 讨论。

本研究表明，随着医疗卫生体系的改革发展和卫生资源的不断投入，2015 年B 型利钠肽检测在全国医院水平已基本普及，但其在心衰住院患者临床诊疗中的检测率并不理想。在未来医疗卫生建设中，需要继续加强全国医疗卫生机构建设和人才培养，重视临床指南的科普宣传、专业培训和实践应用，进一步提高心衰临床医疗质量。

作者贡献：柴琳进行文章的构思与设计，数据收集及整理，结果的分析与解释，论文的修订；柴琳、苏萌、田蕾进行研究的实施与可行性分析；柴琳、白雪珂进行统计学处理；柴琳、苏萌撰写论文；苏萌、田蕾负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。