杨振博 张肖敏 赵梦慧

近年来随着人们物质生活水平的提高，痛风的发病率明显增加且有呈年轻化的趋势，我国的痛风患病率0.34%～2.84%[1]。痛风的发生主要是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏及皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，其临床表现多为急性关节炎、痛风石形成等，重者可出现急性肾衰竭、关节畸形及功能丧失等[2]。临床上5%～15%的高尿酸血症患者可发展为痛风，痛风的发生可能与遗传、饮食习惯、生活方式和外界环境等因素有关，但其具体发病机制目前尚不确切。痛风发作期除了持续关节肿痛、压痛、畸形及关节功能障碍外，常伴肥胖、冠心病、高血压、动脉硬化和糖脂代谢紊乱等，更是导致心脑血管疾病的危险因素，已然成为威胁人类健康的严重代谢性疾病[3]。近年来，中医药在治疗痛风上取效颇丰，不良反应少、治疗方法的多样化及多选择性，让中医药治疗痛风绽放光芒。

1 中医对痛风的认识

痛风属中医学“痹证”“痛风”“历节”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，其认为痹证多是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体肌肉、骨、关节，闭阻经络，气血运行不畅所致，亦或气血亏虚致受外邪侵袭所致。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”提示历节病机乃肝肾不足，水湿侵袭所致，“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”提示其病机乃由阴血不足，外感风邪所致；“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此乃饮酒汗出当风所致”表明其病机亦有气虚饮酒，汗出当风所致。痛风之名，始于金元，元代朱丹溪首次提出“痛风”病名，《东垣十书》《丹溪心法》等将痹证中的痛痹、行痹并列称之为痛风。《格致余论·痛风论》言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”，指出血热为其内在因素，冷水、外湿、凉风诸寒凉外搏，是内在因素，气血运行不畅是“痛”之关键。其后，明代张介宾，清代喻嘉言等皆宗其说，如《景岳全书》言：“风痹一证，即今人所谓痛风也”，《医门法律》言：“痛风一名白虎历节病，实即痛痹也”。现代中医内科著作多将“痛风”纳入痹证或历节病中论述。

痛风的病因病机主要在于人体正气不足，阴阳失调，湿热痰瘀等病理产物积聚体内，滞留经络，复因饮食劳倦，房事不节，感受外邪，内外合邪，气血凝滞不通，故发病。李明等[4]归纳痛风主要有湿热蕴结证、瘀热阻滞证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证、痰浊阻滞证、寒湿痹阻证等证型。金彩云等[5]认为痛风发病多以湿热蕴结、痰瘀互结、伤食为标，肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚为本，其病机有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿热蕴结、痰瘀互结、伤食等。刘孟渊[6]归纳明清诸医家对痛风病因病机之认识，认为内由平素肥甘过度、湿壅下焦，外因湿邪袭人皮肉筋脉所致，多由风寒湿气乘虚袭于经络，气血凝滞所致，初因风寒湿郁痹阴分，久则化热，多内因气血亏损，湿痰阴火，流滞经络，或在四肢，或客腰背。国医大师朱良春[7]认为从痛风病因来看，受寒受湿虽是其诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻才是其主因。痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾。唐兆安等[8]认为肝脏的脏腑功能失常以及情志变化与痛风发病密切相关，提出“从肝论治”痛风的思路。由此可见，痛风的发生是由多种病理因素为诱因，病机多为本虚标实，病位多在骨节、筋脉、皮肉，主要病理因素为湿、热、瘀、浊、毒、痰，其发病与情志、饮食也有一定的关系。

2 痛风的中医药治疗

2.1 辨证论治《中医病证诊断疗效标准》[9]将痛风辨证分湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型4种类型，分别治以四妙散、凉血四物汤、六安煎、杞菊地黄汤。《格致余论·痛风论》言：“以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安”。唐兆安等[8]从肝论治痛风，临床多以疏肝健脾、疏肝理气、养肝补血、补益肝肾为治法。张荒生[10]认为痛风主因责于脾虚，脾失运化，对肥甘、酒食运化不及，致痰湿内生，凝滞于关节，故治以从湿热着手。谢春光[11]认为“肺脾肾虚、湿瘀互结”是痛风发生的根源，故以益气祛湿、行气活血法。马鸿斌[12]认为痛风反复发作，缠绵日久往往导致脾肾阳虚，寒湿内停，流注关节肌肉，不通则痛，主张治疗上除清热利湿、滋补肝肾外，还应温阳化湿，散寒止痛。王筠[13]认为痛风多属湿热蕴结，应遵清肝健脾，祛湿化浊之法，适当佐以活血化瘀等。陈纪藩[14]认为脾阳亏虚为基本原因，湿浊内蕴为重要原因，外感病邪为诱因，治宜温阳泄浊、活血通络。朱良春[15]创“湿浊痹”名，认为“湿浊瘀滞内阻”为其主要原因，复受寒湿等诱因发作，“恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，自拟泄化浊瘀之方，促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，改善症状，降低血尿酸水平。

2.2 分期施治痛风按其病程可分为急性期、间歇期或慢性期。中医治病遵“急则治其标，缓则治其本”之原则。伍慧慧等[16]认为痛风急性期，其本多以脾胃湿热，其标多为湿热痰浊之邪凝滞于筋骨，主张内治为主，外治为辅，方以祛邪止痛，而间歇期多为阳虚和肝郁，“久病必虚，久病必郁”，治以温阳与疏肝合用，以达除痹。周彩云[17]认为痛风急性期之病机多为湿邪结聚，蕴热生毒，下注关节，痰瘀闭阻，始终将“清热利湿解毒止痛”贯穿于急性期的治疗中。王素芝[18]认为急性期多以清热祛湿为主，兼以活血通络，随病情之进展，则应注重活血化瘀，活血药与化痰药比例应逐渐增大。岳仁宋[19]认为急性期应重在益气发汗，化痰除湿，通络止痛，以透邪为急；缓解期未发时则以扶正气为主。范琴舒[20]探讨痛风病机及分期证治，认为饮食调治贯始终，利二便为要务，健脾补肾为治病之本，快速止痛乃关键。现代研究发现，中医药能有效降低痛风相关实验室指标，张业辉等[21]发现痛风验方可显著降低急性痛风性关节炎大鼠关节液IL-1β水平，并有效缓解关节肿胀。刘华等[22]观察痛风茶联合双氯芬酸钠治疗急性痛风性关节炎效果明显优于单用双氯芬酸钠。

2.3 针药并治乔睿[23]运用中药(知母、黄柏等)联合针刺治疗痛风急性关节炎期41例，总有效率达100%。高守媛[24]以加味四妙散为基础方，联合阿是穴及井穴点刺放血疗法治疗急性发作期，取得佳效。张星华[25]运用针刺联合痛风汤治疗痛风急性期，较好地缓解患者的关节疼痛、局部压痛、关节肿胀、皮色皮温、关节活动及全身症状。周光进等[26]发现穴位埋线结合药物治疗急性痛风性关节炎比单用药物更能缓解症状，且能有效改善血尿酸水平。刘俊[27]治疗痛风性关节炎，选取曲池、足三里、大椎、阴陵泉等穴位针刺治疗，效果比服用嘌呤醇片更佳。宗静杰等[28]发现将针刺与艾灸相结合治疗急性痛风性关节炎，不仅疗效颇佳，且能有效降低血尿酸。

2.4 刺血疗法任毅[29]通过在口服碳酸氢钠片基础上加用刺络拔罐放血疗法治疗痛风性关节炎，选取关节红肿热痛集中处施治，总有效率达 93.94%。贾曼[30]对患者疼痛关节处先行刺络拔罐放血治疗，而后给予生黄柏、忍冬藤、土茯苓等药物研磨成粉后敷于放血处，取效颇佳。古英[31]以刺血拔罐联合消炎止痛膏外敷治疗痛风性关节炎，每每获得奇效。海阔[32]发现刺血疗法联合非甾体抗炎药能更安全和有效地缓解痛风的红肿热痛及关节活动度。邱芳晖等[33]发现刺血疗法治疗急性痛风性关节炎疗效优于口服秋水仙碱片治疗，且能显著降低患者血尿酸、血沉指标、关节疼痛评分等。李兆文等[34]通过研究刺血疗法治疗急性痛风性关节炎,发现其作用机制是通过抑制血尿酸的合成，促进尿酸排泄，其疗效与出血量有关。

2.5 中药外治中药外治法治疗痛风，具有方便、药廉效优的特点。丁杰[35]将生黄柏、忍冬藤、土茯苓、生大黄、怀牛膝等药物，研磨成粉后，敷于患者疼痛关节处，发现可有效改善其血尿酸水平，提高治疗效果。吴淑琼等[36]在采用低嘌呤饮食、碱化尿液及非甾体类抗炎西药治疗的基础上加用自制痛风膏外敷贴于患者关节疼痛部位，效果颇优。张秦等[37]发现中医多元外治法(冷湿敷、半导体激光、外用中药)治疗急性期痛风性关节炎安全有效， 起效较快。毕翊鹏[38]研究发现痛风气雾剂外喷患处对于急性痛风性关节炎有明显的缓解关节肿痛的作用

3 结语

近年来，痛风患者的发病率不断升高，而且痛风的发作人群也越来越年轻化，人们对痛风的关注度和研究力度不断加大，随着中医痛风理论和中药现代药理学研究的不断发展，中医药治疗痛风日益显示出其独到之处。西医药治疗痛风虽取得较显著的疗效，但是长期服药直接或间接导致的不良反应让人担忧，尽管中医药治疗痛风的临床研究尚欠规范，但就现有的文献报道来看，疗效令人鼓舞值得关注，口服中药、针刺治疗、拔罐放血及膏药外敷等诸多方法且不良作用相对较少，展现了一定优势，越来越受到患者的认可。因此，痛风的治疗应改变当下纯西医治疗主导的思路，应该重视在临床上辨证使用中医药及其中医特色治疗，从而取得更好的近、远期疗效。