张成武

（浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

肝切除术是目前肝恶性肿瘤患者获治愈可能的首选治疗方法。肝细胞癌主要通过门静脉系统肝内转移，45%～58%的结直肠癌肝转移也可通过门静脉和胆道系统肝内微小播散[1-2]。另外，非解剖性肝切除存在的残肝组织缺血可促进肝癌的复发转移[3]。Makkuchi等[4]倡导解剖性肝切除术应以门静脉为主的Glissonean蒂血供范围和肝静脉引流区域为解剖界限，彻底清除肝内微小转移灶，并避免残肝缺血。解剖性肝切除按肝组织切除范围分为解剖性肝叶、肝段及肝亚段切除术。文献报道，解剖性肝切除术可减少肝恶性肿瘤患者的术后肿瘤复发，提高术后远期生存期[2，5-6]。Sakuraoka等[7]从微卫星分析基因水平证实了解剖性肝切除术可显著减少肝细胞癌术后肝内复发的发生。

腹腔镜肝切除术具有术中出血少、术后疼痛轻、术后并发症发生率低和住院时间短等优势，其在治疗肝脏恶性肿瘤的可行性和安全性方面也已逐渐得到证实，已在临床上得到越来越多的应用。由于器械活动空间的限制、缺乏触觉反馈、出血控制困难等原因，使得腹腔镜下解剖性肝切除术的手术复杂性和难度显著增加[8]。有学者认为在众多影响腹腔镜肝切除术后肝癌患者预后的因素中，外科医师唯一能够把握的因素就是解剖性肝切除术[9]。近年来随着对肝脏外科学解剖的进一步认识、腹腔镜术中超声和ICG荧光导航技术的应用，腹腔镜解剖性肝切除术在经验丰富的专业中心逐渐开展，手术范围包括腹腔镜解剖性肝中叶切除、右后叶切除、S7+8切除、S8背侧段切除等[10-12]。与腹腔镜解剖性半肝切除术相比，解剖性肝段或亚肝段切除的手术操作更加精细、复杂、耗时，要求术者不仅熟知肝内解剖还要有丰富的腹腔镜手术经验。本文就肝脏外科学解剖的再认识、腹腔镜解剖性肝切除术的实施要点、腹腔镜解剖性肝切除术的围手术期及肿瘤学疗效，结合自己的经验体会做一简述。

1 肝脏外科学解剖的再认识

对肝脏外科学解剖的认识和掌握是解剖性肝切除术安全顺利实施的前提和基础。1642年Glisson提出了Glissonean肝蒂（Glissonean pedicle）的概念，18世纪末期Rex和Cantlie根据门静脉系统分布和中肝静脉位置，提出“Rex-Cantlie”线，将肝脏分为左右半肝。上世纪50年代Healey和Schroy建立了现代肝脏解剖分段的基本概念，将肝脏分为“左外侧（left lateral）、内侧（medial）、前（anterior）和后（posterior）”四区（area），并通过研究肝脏胆管灌铸模型将各区进一步分为两部分。1954年Couinaud在此基础上提出Couinaud分段。根据Couinaud分段法，按Glissonean肝蒂一级分支将肝脏分为左右半肝；二级分支将右半肝分为右前区和右后区，左半肝分为内侧区和外侧区；三级分支到各个肝段，每个肝段可由独立1支或多支的门静脉、肝动脉血供和胆管引流，可以通过分离阻断肝叶、肝段甚至亚肝段的Glissonean蒂实施不同范围的解剖性肝切除。

临床实践中我们发现，肝内血管和胆管的解剖变异比较多见，并非均严格按Couinaud肝段分布，各肝段间的界面也不是平整的平面，因此有时很难进行传统意义上的解剖性肝段切除。1998年Takasaki提出新的肝段（segment）划分方法，认为包含门静脉、肝动脉和胆管的Glissonean初级肝蒂在肝外共分为3个二级分支，分别对应3个肝段的血供，即左肝段（left segment）、中肝段（middle segment）和右肝段（right segment），各占30%左右的肝脏体积，右肝静脉和中肝静脉分别位于3个肝段段间[13]。左肝段对应Couinaud分段的S2、S3和S4，中肝段对应S5、S8，右肝段对应S6、S7。尾状叶血供直接来源于Glissonean蒂主干，尾状叶占10%的肝体积。同时提出肝脏最小的可切除单位“圆锥体单位（cone unite）”的概念，“圆锥体单位”的底部位于肝表面，尖部朝向肝门，由Glissonean肝蒂1个三级分支提供血供和胆汁引流。每个Takasaki肝段由6～8个圆锥体单位组成，可分别通过独立控制各自肝蒂分支进行确认，并进行解剖性亚肝段切除术。

1802年Laennec首先描述了肝脏拥有与浆膜明显不同的固有膜，即Laennec囊（Laennec’s capsule）。后续的研究发现其与Glissonean鞘纤维增厚部分形成的肝板系统并不连续，认为Laennec囊是肝脏一层连续的致密的纤维囊状结构，不仅存在于浆膜下，还覆盖肝脏裸区和肝静脉表面，并从肝门部向外周延伸包裹整个Glissonena肝蒂[14]。Laennec囊与Glissonean鞘存在明显的解剖间隙，以此为重要解剖标志，即可在肝外安全地游离Glissonean肝蒂的分级分支，施行循Laennec囊的肝外Glissonean肝蒂途径解剖性肝切除[15]。

2 腹腔镜解剖性肝切除术的实施要点

由于肝内血管和胆管的解剖结构变异较多，所以解剖性肝切除术术前周密细致的影像学评估十分关键。术前CT影像三维重建技术可清晰、直观地显示肝脏的整体解剖结构、Glissonean肝蒂各级分支的血供区域、肿瘤的解剖关系以及肝静脉各分支的引流区域等，有助于确定解剖性肝切除的切除范围、手术入路和流程，对精准实施解剖性肝切除术具有重要价值。研究表明，术前影像学三维重建技术联合术中超声及ICG荧光导航技术可使腹腔镜解剖性肝切除术安全、顺利地进行[8，12]。2012年，Ishizawa首先报道了1组腹腔镜下涵盖S1到S8各个肝段切除术的病例，提示了腹腔镜解剖性肝段切除术的可行性[16]。

解剖性肝切除术的关键是术中目标肝段立体界限的精准确定。1985年Makuuchi首先报道了通过术中超声引导下门静脉分支内注射美蓝标记肝段界限，成功实施规则性解剖性肝段和亚肝段切除术[4]。新近的研究表明，腹腔镜下目标门静脉分支内注射ICG行肝段荧光染色（即ICG荧光“正染”）比美蓝染色更持久，能更好地显示肝段的三维立体界限，使腹腔镜解剖性肝段切除精准易行[17]。然而腹腔镜术中B超引导下肝内门静脉分支穿刺操作复杂、技术要求高、成功率相对较低。因此有学者采用术中放射介入技术行选择性动脉插管注射ICG“正染”目标肝段，再行腹腔镜下解剖性肝段切除术，此方法对设备及人员的配合要求较高，难以普及。Aoki等[18]报道于建立气腹前经皮B超引导下目标肝段门静脉分支穿刺注射ICG行肝段染色标记后，再行荧光导航下腹腔镜肝切除术，其成功率达86%，该方法虽相对简单，但无法实时评估染色效果。Ferrero等[19]利用腹腔镜术中超声先在肝表面绘制标注肝内重要脉管相应位置，并在B超实时引导下选择和调整切肝平面施行解剖性肝切除术，取得较好效果。上述方法通常仅应用于部分右肝后上区域解剖性肝切除术的患者，难以形成规范的流程化模式进行普及推广。

解剖性肝切除术根据控制阻断Glissonean肝蒂分支后出现相应的肝脏缺血区域和边界为指引，从而精准切除目标肝段。借助ICG荧光染色技术进行目标肝段“正染”或者“反染”，可使手术更加精准和方便易行[17]。Glissonena肝蒂处理的方法分为鞘内解剖和鞘外解剖。鞘内解剖为分别分离离断肝蒂鞘内的肝动脉、门静脉和胆管，多用于解剖性半肝、右前叶、右后叶及肝中叶切除术，以及存在重要管道解剖变异及肿瘤邻近肝蒂的患者。鞘外解剖是肝蒂分支整体游离控制，即Glissonean肝蒂途径（Glissonean pedicle approach）。文献报道Glissonean肝蒂途径腹腔镜解剖性肝切除术手术时间短、出血少，安全可行[12，15]。根据处理肝蒂的解剖位置，将Glissonean肝蒂途径分为肝内途径和肝外途径。肝内途径常用于肝后上区解剖性肝段或肝亚段切除术，如S7、S8及其腹侧和背侧段切除。先予术中B超确定目标肝蒂和肝静脉在肝实质的位置并在肝表面标记，采用头侧或尾侧入路以肝静脉主干为标志离断肝实质，再根据肝表面标识游离解剖目标肝段（亚段）的Glissonean肝蒂，阻断后按缺血区域，或在ICG荧光“反染”指引下完成解剖性肝切除术。Ome等[12]总结分析26例采用肝内Glissonean肝蒂途径行腹腔镜解剖性S8切除术肝恶性肿瘤患者的临床资料，认为腹腔镜下解剖性S8段切除术应以肝内Glissonean肝蒂途径头侧入路为首选，可避免尾侧入路或肝外Glissonean肝蒂途径可能导致的肝内管道损伤。有学者报道采用背侧入路行肝内Glissonean肝蒂途径腹腔镜解剖性S7切除术，利用腹腔镜手术的尾侧-背侧视角的优势，术中超声背侧确定标记S7肝蒂并切开浅表肝组织后游离阻断，获得肝段缺血线，再从根部开始沿右肝静脉主干向尾侧离断肝实质[20]。Machado等[21]提出一种改良的肝内Glissonean肝蒂途径，采用在特定解剖标志点的肝脏表面做小切开，无需肝门和肝实质解剖分离，即可高选择性地控制离断Glissonean肝蒂分支，进行各种腹腔镜解剖性肝切除术。该改良途径可减少手术时间和术中出血量，缩短住院时间，特别适合于一些二次肝切除的患者。但术前应充分评估肿瘤的位置，明确可能存在的肝蒂解剖变异以及术者对该方法的掌握程度，且不适用于腹腔镜单个肝段和亚肝段解剖性切除术的患者。

肝外Glissonean肝蒂途径无需破坏肝实质即可实施目标肝段的血流控制，避免了肝内途径可能带来的肝内血管和胆管损伤，是较为理想的解剖性肝切除方法。1985年Couinaud首先提出了肝外Glissonean肝蒂途径实施左半肝切除术的理念，而Takasaki率先真正施行了肝外Glissonean肝蒂途径的解剖性肝切除术。随着对肝脏外科解剖的进一步理解，特别是对Laennec囊解剖重要性的重新认识，使得安全简便地实施肝外Glissonean肝蒂途径解剖性肝切除术成为可能。Sugioka等[15]提出了基于Laennec囊的系统性肝外游离Glissonean肝蒂行解剖性肝切除术的标准化流程，其要点是认识把握“四个解剖标志”和“六个门”。“四个解剖标志”分别为Arantius板、脐板、胆囊板和尾状突，“六个门”均在这些解剖标志所指示的点上。只有在这些“门”的位置才可无需破坏肝实质进入Laennec囊和Glissonean肝蒂之间的解剖间隙，使肝外Glissonean肝蒂的游离标准化。而精确地连接不同的“门”，即可按手术规划实施系统性的肝外Glissonean肝蒂的控制，从而完成腹腔镜解剖性肝切除术[15]。Berardi等[10]报道了全腹腔镜下保留肝实质的解剖性肝段切除的手术理念和方法，认为采用“圆锥体单位”为基础的解剖性肝段切除术治疗肝恶性肿瘤，可在保留最大肝实质的前提下取得肿瘤学上的根治性切除。精准的术前评估和标准化的手术流程是手术安全顺利实施的关键。Kiguchi等[22]报道采用Laennec囊间入路游离右肝静脉结合肝外Glissonean肝蒂途径行腹腔镜解剖性S7切除治疗肿瘤邻近右肝静脉的肝细胞癌患者，认为Laennec囊间入路在腹腔镜解剖性S7切除术中有利于右肝静脉的安全显露。

3 腹腔镜解剖性肝切除术的围手术期和肿瘤学疗效

近年来腹腔镜肝切除越来越多地应用于肝恶性肿瘤的外科治疗，但腹腔镜解剖性肝切除术能否改善原发性肝癌患者的手术预后目前仍存在争议[12，23]。Kang等[9]报道了234例行腹腔镜肝切除术的肝细胞癌患者的临床资料，多因素回归分析显示，合并肝硬化、非解剖性肝切除术、肿瘤微血管侵犯及肝蒂侵犯是术后肿瘤复发及预后不良的独立因素，提出在患者条件允许的情况下，应首选腹腔镜解剖性肝切除术以改善肝细胞癌患者的预后。Garbarino等[24]比较分析行腹腔镜下和开腹单个肝段解剖性切除术肝恶性肿瘤患者的手术预后，结果显示腹腔镜组的术中出血量、手术时间和术后住院时间比开腹组显著减少，两组患者手术切缘和术后并发症发生率无显著差异，肿瘤位于后上肝段的患者开腹手术的肺部并发症明显增加。Xu等[25]通过倾向性评分配对分析（PSM）比较腹腔镜解剖性和非解剖性肝切除对肿瘤大于5 cm的肝细胞癌患者围手术期及预后的影响，结果显示解剖性肝切除术组的手术时间和术中出血量虽劣于非解剖性肝切除术组，两组术后并发症发生率无显著差异；但患者术后总体生存率和无瘤生存率，腹腔镜解剖性肝切除术组显著优于非解剖性切除组，提示腹腔镜解剖性肝切除术能显著改善大肝细胞癌患者的预后，安全可行。而Cho等[23]同样通过倾向性评分配对分析探讨腹腔镜解剖性肝切除术对单个肿瘤肝细胞癌患者长期生存的影响，该研究共纳入231例肝细胞癌患者，经配对后腹腔镜解剖性肝切除术组和非解剖性切除术组各59例，平均肿瘤直径为2.6 cm，结果显示两组患者术后1、3、5年无瘤生存率无统计学差异，多因素回归分析显示，影响肝癌术后复发的独立危险因素为PIVKA-II和微血管侵犯，提示对于单个小肝癌患者，腹腔镜非解剖性肝切除术的远期预后不劣于腹腔镜解剖性肝切除术。

4 小结与展望

近年来随着腹腔镜外科技术的进步、器械的更新和经验的积累，腹腔镜肝脏切除术得到了快速的发展，也越来越多地应用于肝脏恶性肿瘤的外科治疗。腹腔镜手术特有的视角和放大精细的手术视野也拓展了术者对肝脏外科解剖的认识和理解，从而促进了手术治疗理念的改变。腹腔镜解剖性肝切除术，特别是腹腔镜解剖性肝段和亚段切除术，在最大程度保留肝实质的前提下，使肝癌得到肿瘤学意义上的根治性切除，越来越多的研究结果显示了其良好的围手术期和远期疗效，临床应用价值也逐渐受到关注和重视。如何充分利用术前影像学三维重建和虚拟切肝技术、联合应用术中超声及ICG荧光导航技术，实现术中多模态影像实时导航，使腹腔镜肝切除的全过程真正“可视化”，进一步优化、规范腹腔镜解剖性肝段切除的手术流程，使其更加安全、易行，是将来研究和发展的方向。