★ 张全辉 邓永文 喻文球 叶菁

（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学临床医学院 南昌 330004）

嵌顿痔作为肛肠科的急症之一,是由于痔核脱出肛外不能还纳且合并括约肌持续痉挛，导致剧烈疼痛、水肿、血栓形成甚至缺血坏死等症状［1-2］。若痔核嵌顿时间过长，易致痔核坏死甚至发生菌血症或脓毒血症等，给患者带来了极大的痛苦。目前手术是治疗本病的主要方法［3］，本研究认为虽然手术具有及时解决病灶、快速康复的优势，但与保守治疗相比，其存在手术创伤、术后并发症、治疗费用高等问题。特别是对于老年患者来说，很多患者因存在基础疾病不能耐受手术或暂时不宜接受手术。喻文球教授是江西省国医名师，全国第三、第四、第五、第六批全国名老中医学术继承人指导老师。国家临床重点专科学术带头人、国家中医药管理局重点学科学术带头人，中华中医药学会外科分会顾问、世界中医药联合会外科专业委员会副理事长，从事中医外科临床、教学、科研工作40 余载，其发挥中医药特色在治疗老年嵌顿痔方面有着丰富的临床经验，笔者有幸跟师临证。现将临床研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合诊断标准及纳入标准的老年嵌顿痔患者共60 例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组（经验方组）和对照组（地奥司明片组）各30例。观察组中女性17例，男性13例；平均年龄（60.27±8.81）岁；平均病程（15.874.23）年。对照组中女性15 例，男性15 例；平均年龄(60.39±9.72)岁，平均病程（16.243.08）年。两组患者的性别、年龄、病程等方面资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参考《痔临床诊治指南（2006 年版）》中嵌顿痔的相关诊断标准［4］。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［5］。症状：①间歇性便血：便时为手纸带血、滴血、或射血，色鲜红、量多，血不与粪便相混淆。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。体征：肛门部检查时发现，齿状线上下在同一方位的粘膜皮肤隆起并连成一体，质柔软，多位于截石位3、7、11 点母痔好发区。具备以上体征且症状中的①或②项，诊断即可成立。中医辨证诊断标准：参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医外科学》中痔的中医辨证［6］。湿热下注证：便后肛门肿物脱出，便纸染血、便后滴血或射血，色鲜红，肛门肿胀，疼痛，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。

1.3 纳入标准 符合湿热下注型老年嵌顿痔诊断标准者；年龄在60 岁以上；病人愿意配合课题组治疗且签署知情同意书者。

1.4 排除标准 肛门有其他疾病者；合并有内科基础疾病者；妊娠或哺乳期妇女；恶性肿瘤者；精神病者；过敏体质。

1.5 剔除标准 发生严重不良反应事件、依从性差或自动退出者。

2 治疗方法

观察组：根据喻文球教授提供的经验方：厚朴10g，枳实15g，虎杖15g，苍术10g，陈皮10g，甘草6g，赤芍10g，生槐花30g，地榆15g，杏仁10g，黄芩10g，制乳香6g，制没药10g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，柴胡10g。1 剂/日，水煎，早、晚餐后1h 温服，7 日为一个疗程，共2 个疗程。

对照组：口服地奥司明片（批准文号：国药准字H20066737,马应龙药业集团股份有限公司），1片/次，2 次/日，于午餐和晚餐时服用，7 日为一个疗程，治疗2 个疗程。

3 观察指标

3.1 观察指标 两组治疗前、治疗第1、3、7、14天后肛门疼痛、肛缘水肿及便血情况。

3.2 疗效标准

3.2.1 疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。①痊愈：症状消失，无疼痛、便血，无水肿，脱出痔核能自行回纳肛门内，疗效指数≥95%。②显效：疼痛明显减轻，无明显出血，水肿明显改善，痔核大部分萎缩，脱出痔核大部分能回纳入肛门内，70%≤疗效指数＜95%。③有效：疼痛减轻，少许出血，水肿改善，痔核萎缩不明显，脱出痔核部分能回纳入肛门内，30%≤疗效指数＜70%。④无效：体征、症状无明显变化，或进一步加重，疗效指数＜30%［7］。

3.2.2 症状评分［8-9］水肿：0 分，无明显痔核脱出；1 分，局部轻度痔核脱出，脱出范围长径≤0.5cm，皮纹明显；2 分，局部有明显痔核脱出，0.5cm ＜脱出范围长径≤1cm，皮纹不明显；3 分，局部痔核脱出严重，脱出范围长径＞1cm，皮肤发亮。疼痛：应用视觉疼痛模拟评分法 （VAS）：0 为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛；10 为剧痛。便血：无（0 分）:无明显出血或少量出血，主要表现为便后纸巾带血；轻度（2 分）:轻度出血，主要表现为便时滴鲜红色血液，少于10滴；中度（4 分）:中度出血，主要表现为点滴出血，滴血速度快，出血量为10 滴以上；重度（6 分）：重度出血，主要表现为出血呈喷射状，出血量大，严重者伴头晕心慌等不适。

4 统计方法

采用SPSS19.0 进行统计分析。计数资料用均数±标准差表示；采用两独立样本t 检验对计量资料两样本间进行比较；以P＜0.05 提示差异存在统计学意义。

5 结果

5.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为96.6%，明显高于对照组的83.3%，P＜0.05，提示观察组总体有效率明显优于对照组。见表1。

表1 治疗后两组患者临床疗效比较（n=30） 例

5.2 两组患者治疗后临床症状改善情况比较 两组患者肛门疼痛、水肿、便血程度积分在治疗前、用药后第1 日比较疗效相当，无统计学意义（P＞0.05）；但是与治疗前比较，对照组只在治疗后第7、14 日降低，而经验方组则在用药后第3、7、14 日各症状积分均逐渐显著降低（P＜0.05）；与对照组比较,治疗第3、7、14 日后两组各症状程度积分比较无显著性差异（P＜0.05）,说明观察组在改善湿热下注型老年嵌顿痔肛门疼痛、水肿及便血效果明显优于对照组。见表2。

表2 用药后两组肛门疼痛、水肿及便血程度积分比较 （，n=30） 分

表2 用药后两组肛门疼痛、水肿及便血程度积分比较 （，n=30） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，**P＜0.05。

组别 时间 肛门疼痛 肛缘水肿 便血观察组治疗前 7.8±0.9 2.8±0.9 2.7±0.3用药后第1 日 7.2±0.8 2.7±0.2 2.7±0.1用药后第3 日 4.4±0.2** 1.6±0.5** 1.8±0.3**用药后第7 日 1.3±0.5** 0.5±0.4** 0.3±0.2**用药后第14 日 0.5±0.1** 0.2±0.1** 0.1±0.3**对照组治疗前 8.1±0.2 2.9±0.3 2.6±0.7用药后第1 日 7.9±0.7 2.9±0.1 2.6±0.5用药后第3 日 7.1±0.8 2.2±0.3 2.5±0.1用药后第7 日 5.9±0.9* 1.5±0.1* 1.4±0.5*用药后第14 日 3.2±0.1* 0.9±0.6* 1.1±0.1*

6 讨论

混合痔是肛肠科的常见疾病之一，湿热下注型老年嵌顿性痔作为其中的一型，临床上多表现为肛门异物脱出，手托不能回纳，肛门疼痛难忍，甚则部分患者由于肛门疼痛而导致二便失调，坐卧不安，纳眠欠佳。查体：肛缘赘皮肿胀明显、光亮，部分患者可见皮下散在血栓，触痛明显，同点位齿线上粘膜隆起、糜烂、突出。其典型特点为“发病急、疼痛剧烈”，治疗多以外科手术为主要手段［10］。但很多患者由于惧怕手术，特别是对于老年患者来说，很多患者因存在基础疾病不能耐受手术或暂时不宜接受手术，而要求保守治疗。临床上有很多保守治疗混合痔的方法，在内服药物方面，西药及中成药等因其存在不能结合患者具体病情辩证用药的缺陷，其临床疗效也相对局限。因而中药内服在保守治疗混合痔方面有其一定的优势。中医学认为痔的发生与饮食不节、负重远行、情志及房室不节等有着密切联系。《外科正宗》记载：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙搏，或因久坐而血脉不行,又因七情而过伤生冷,以及担轻负重,竭力远行,气血纵横,经络交错;又或酒色过度,肠胃受伤,以致浊气瘀血流注肛门,俱能发痔。”［11］《东垣十书》云：“善为痔病者，皆是湿热风燥四气所伤，而热为最多也。”《外科正宗》中提到:“致气血纵横，经络交错，流注肛门而成痔矣。故此治法上以清热利湿，活血止痛消肿为原则。”［12］

《灵枢·百病始生篇》曰：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”意思是指人体下部的脉络损伤，血内溢而引起便血。《素问·气交变大论》曰“岁火太过，炎暑流行，民病血泄注下”“岁金不及，炎火乃行，民病血便注下。”指出火热太盛可导致便血。该型患者一派火热之象，是否可以直接使用大黄、黄连、黄芩等苦寒直折药物清火泄火？见病当应知源，喻文球教授通过四诊合参，认为患者出现火热之象，需进一步思考，火热从何而来，实火可直接清火泄火，但不可长用，因为苦寒直折的药物可损伤人体阳气。若是郁火、瘀火，倘若直接清火泻火，短期可收效，但苦寒可加重气郁、湿郁、血瘀，反而加重了病情。随着物质水平的提升，人们多食肥甘厚腻，体内容易生湿生痰，加之自身压力，又容易引起气滞血瘀，湿痰阻滞气机，气滞血瘀，可郁而化火热，所以临床中很多病人一派火热之象并非为实火，而是郁火、瘀火。所以治疗上，也当见病之源，法以行气活血、清热化湿、凉血解毒止血，方中以厚朴、枳实、柴胡、陈皮、赤芍、槐花为君以行气活血，其中厚朴芳化苦燥，长于宽肠行气，其味苦可泄热、性温可化湿，陈皮理气和胃、燥湿醒脾，枳实、柴胡加强行气之功，槐花善清大肠湿热、凉血止血，赤芍凉血活血；苍术、黄芩、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草清热化湿、解毒为臣，苍术辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，黄芩清热燥湿，虎杖可清热解毒利湿，还可活血，蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，消肿散结。杏仁、黄芩辛开苦降，宣降肺气，柴胡疏肝，平胃散健脾燥湿，调节相关脏腑为佐，乳香、没药活血止痛，消肿生肌，地榆，凉血止血，解毒敛疮。肺与大肠相表里，黄芩、杏仁宣肺，提壶揭盖，引邪外出，厚朴、枳实、虎杖，取小承气汤之意，大黄改虎杖，去大黄泻下太过之弊，通利大肠，使肺与大肠疏通，邪有出路。喻文球教授经验方为治疗湿热下注型老年嵌顿痔提供了新的治疗方案，疗效肯定。本研究仅停留在临床研究，后期可进行相关基础研究以探明其具体作用机制。