肖利华，徐 文，胡炎兴，高 云，周雪明，张坤林，梁满球

肩关节损伤主要为肩袖损伤和盂唇损伤，常引起肩关节疼痛和功能障碍，早期正确诊断对指导临床治疗意义重大。常规MRI检查在肩袖损伤诊断中具有独特的优势，已被广泛应用于临床；但其对肩袖及关节盂唇损伤的显示仍然有局限性，存在较多可疑诊断。近年来，各大医院逐渐将磁共振(MR)关节造影应用于肩关节损伤病症临床诊断[1-3]，不同病症损伤类型诊断准确率有所提高，具备临床应用价值。2017年10月～2018年9月，我院对20例肩袖损伤患者行常规MRI及MR肩关节造影检查，初步评价MR肩关节造影在肩袖损伤诊断中的应用价值，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组20例，男16例，女4例，年龄33～61岁。临床主要表现为肩部慢性疼痛并伴有不同程度肩关节活动受限，肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。所有患者行常规MRI及MR肩关节造影检查。

1.2 检查方法采用德国西门子公司Vitro 3.0T超导型MR仪，配备8通道肩关节相控线圈。MR对比剂浓度实验：钆喷酸葡胺原液(0.47 g/ml)与生理盐水按不同比例进行浓度稀释，依次为1 ∶10,1 ∶20,1 ∶30,1 ∶50,1 ∶100,1 ∶200,1 ∶300,1 ∶400,1 ∶500,1 ∶700,1 ∶1 000稀释液及生理盐水；进行T1WI扫描，对比12组液体在T1WI上的信号强度，筛选出适合MR肩关节造影检查的钆喷酸葡胺稀释液浓度。先行常规肩关节MRI平扫及造影检查：均采用仰卧位，头先进，手中立位、手掌朝上。常规MRI扫描斜冠状位：FSET1WI(TR 600 ms,TE 11 ms),FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；轴位：FSE T2WI(TR 3 000 ms，TE 75 ms)； 斜矢状位：FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；矩阵320×256，视野18 cm×18 cm，层厚3 mm，层距0.5 mm。然后行MR肩关节造影检查:采用钆喷酸葡胺原液1 ∶300浓度稀释的对比剂，利用回形针在透视定位引导下,经前方在肱-盂关节上部间隙选择穿刺点穿刺关节腔，肩关节腔内注射12 ml造影剂，然后充分活动患肢，15 min后进行MR横轴位、斜冠状位和斜矢状位抑脂T1WI扫描。

1.3 评价方法常规MRI及MR肩关节造影检查诊断由两名高年资医师独立阅片、诊断，结果不一致时，进行讨论、协商达成一致，并与关节镜结果进行对比。主要观察肩袖和关节盂唇的轮廓、形态、信号，评价常规MRI和MR肩关节造影对肩关节损伤的诊断价值。肩袖损伤的MR诊断标准：① 肩袖完全撕裂：图像显示有高信号影贯穿冈上肌肌腱的全层；② 肩袖部分撕裂：显示肌腱内有灶性的但未贯穿全层的高信号影。盂唇损伤的MR诊断标准：盂唇内出现线样高信号累及盂唇关节面或盂唇结构缺失征。

2 结果

2.1 MR对比剂浓度实验结果各种浓度钆喷酸葡胺原液与生理盐水稀释的对比剂在T1WI图像上的表现见图1，其中1 ∶100～1 ∶500的钆喷酸葡胺稀释液在T1WI为明显高信号，本组采用1 ∶300的钆喷酸葡胺稀释液作为MR肩关节造影检查的对比剂。

2.2 MRI及MR肩关节造影诊断结果比较关节镜结果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全层撕裂3例，肩袖撕裂并发盂唇损伤5例。常规MRI诊断结果：肩袖部分撕裂16例，肩袖全层撕裂3例，肩袖撕裂并发盂唇损伤1例，有1例肩袖部分撕裂误诊为正常。MR肩关节造影诊断结果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全层撕裂3例(图2)，肩袖撕裂并发盂唇损伤5例(图3)，诊断结果与关节镜结果一致。MR肩关节造影对肩关节损伤的诊断要优于常规MRI检查。

图1 钆喷酸葡胺原液与生理盐水稀释由左到右第一排为1 ∶10、1 ∶20、1 ∶30、1 ∶50稀释液，第二排为1 ∶100、1 ∶200、1 ∶300、1 ∶400稀释液，第三排为1 ∶500、1 ∶700、1 ∶1 000稀释液及生理盐水；图中显示1 ∶100～1 ∶500的钆喷酸葡胺稀释液在T1WI为明显高信号，可用于MR肩关节造影检查

图2 冈上肌肌腱部分撕裂A.PDWI序列显示为冈上肌肌腱部分撕裂；B.MR肩关节造影明确诊断为全层撕裂图3盂唇损伤A.T2WI轴位像盂唇形态完整；B.MR肩关节造影前下盂唇内高信号造影剂渗入，提示前下盂唇损伤

3 讨论

肩袖损伤常由肩峰下撞击综合征或外伤导致，常规MRI是肩关节损伤的首选检查方法。肩关节盂唇形态结构小，关节软骨、韧带及盂唇间的对比度差，常规MRI对肩关节盂唇撕裂的显示不够清晰。MR肩关节造影是一种新的关节损伤诊断技术，应用关节内积液的造影效应，使关节内的结构显示清晰。MR肩关节造影所用造影剂钆喷酸葡胺属于钆螯合物，可以缩短T1时间，在T1WI图像显示为高信号，注入填充关节腔，可以勾画出关节腔及关节内结构的轮廓。然而钆螯合物最大浓度与一半浓度的制剂由于短T2效应出现信号丢失，在T1WI与T2WI序列均为低信号，有文献报道[3]用钆喷酸葡胺原液作为造影剂行子宫、输卵管检查，未能成功显示宫腔、输卵管。本研究进行了不同稀释浓度钆造影剂扫描，发现1 ∶100～1 ∶500的钆喷酸葡胺稀释液在T1WI表现为高信号，适用于MR肩关节造影，根据对比剂的位置、形态及流动方向，提高了韧带与周围结构的对比度，可以确定病变的部位及提高诊断的敏感性[4-5]。

MR肩关节造影对肩袖损伤诊断的准确度明显高于常规MRI[6]。肩袖损伤于常规MRI检查主要表现为肌腱外形及信号改变，在抑脂PDWI序列观察到肌腱内异常高信号影，这与肩袖损伤引起的病理相关以及撕裂部位液体的长T2特性。常规MRI对冈上肌肌腱完全撕裂诊断的准确性可以达到100%[2]，本组结果与之一致；而对冈上肌肌腱部分撕裂诊断的准确性也较高，但仍然存在局限性，可能出现漏诊或不确定性(可疑)诊断。本组究中1例肌腱内表面小的撕裂常规MRI没有显示异常撕裂信号导致漏诊，而MR肩关节造影清楚显示冈上肌肌腱撕裂口，其内钆造影剂弥散进入肌腱撕裂处呈高信号。文献报道[5]MR肩关节造影对肩袖损伤诊断也存在漏诊结果，主要原因是冈上肌肌腱上表面撕裂或肌腱内损伤时，钆造影剂不能弥散进入撕裂口或损伤区，从而导致阴性诊断，本研究中没有发现这方面问题。

常规MRI检查诊断盂唇撕裂主要依靠抑脂PDWI或T2WI序列，盂唇缺失或撕裂口区关节内液体充填呈高信号；MR肩关节造影诊断盂唇撕裂表现为撕裂口内钆造影剂充填呈抑脂T1WI序列上高信号。文献报道两种影像学方法对盂唇撕裂的诊断效能差异性很大[4,7]，MR肩关节造影诊断盂唇撕裂的效能优于常规MRI检查，对肩关节盂唇撕裂的诊断具有重要价值。本研究中，MR肩关节造影诊断盂唇撕裂准确率与关节镜检查结果一致，而常规MRI检查抑脂PDWI序列诊断盂唇撕裂准确率不高。可能原因是盂唇形态结构小，边缘细微的盂唇撕裂常规MRI检查难以显示；肩关节腔内缺乏液体，盂唇撕裂区没有液体弥散进入撕裂口，抑脂PDWI不能显示出异常高信号。而MR肩关节造影检查注入适量钆造影剂，充盈扩张关节囊，容易勾画显示关节盂唇结构，同时钆造影剂可弥散进入撕裂口呈明显高信号，清楚显示撕裂区。

综上所述，MR肩关节造影应用于肩关节损伤病症临床诊断中能够确定患者损伤类型，较常规MRI检查能够提高诊断准确性，具有临床应用价值。MR肩关节造影为侵入性检查方法，可以作为常规MRI对肩关节损伤诊断的补充检查。本研究不足之处是应用MR肩关节造影诊断关节损伤的病例数不多，尚需加大病例数进一步评价其诊断作用。