马垟垟 方玉甫 王 丽 赵 巍 张 贺

扁平疣，中医称“扁瘊”，是人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的良性皮肤赘生物，初起可见浅褐色或正常皮色扁平隆起丘疹，米粒至绿豆大小[1]，长期存在可融合成片或出现同形反应[2]。常见于面部、手背及前臂等处，一般无自觉症状，具有传染性。研究表明扁平疣具有自愈性，部分可在2年内消退[3]，但也有患者持续多年不愈，少部分患者可复发。其以药物治疗、光动力疗法、激光治疗、果酸治疗、物理治疗等多种方法治疗，常以外治为主，辅以内治。中西医治疗扁平疣外治方法众多，但疗效不同。本文就近年来中西医治疗扁平疣的外治情况概述如下。

1 西医外治

现代医学认为扁平疣的发病机制较为复杂，与机体免疫力降低有密切关系，尤其是细胞免疫对扁平疣的防御机制有重要作用。治疗以破坏疣体、纠正角质形成细胞异常增殖、分化，刺激局部或全身免疫反应为主要手段[1]。临床因单用一种疗法效果欠佳，多采用综合治疗，协同增效。

朱海平等[4]采用注射用胎盘多肽联合咪喹莫特乳膏治疗扁平疣总有效率为90%，优于单用胎盘多肽注射的60%和单用咪喹莫特外用的70%。李庆贤等[5]采用局部热疗联合维A酸、重组人干扰素治疗扁平疣愈显率95.56%高于外用维A酸乳膏和重组干扰素的81.11%，不良反应及复发率均显著低于对照组，但治疗总有效率无明显差异。宋文婷等[6]采用2940 nm激光联合光动力治疗扁平疣有效率为76.68%，优于单用光动力的59.32%。黄永华等[7]采用调Q激光与液氮冷冻治疗扁平疣，发现调Q激光组的治愈率、有效率高于液氮冷冻，复发率及不良反应率低于液氮冷冻组。刘煜等[8]采用调Q激光联合自体疣移植治疗扁平疣有效率为93.0%，优于自体疣移植联合干扰素凝胶的59.1%，及外用维A酸乳膏联合干扰素凝胶外用59.1%。吴浩浪等[9]采用疣体角质层刮除咪喹莫特乳膏总有效率为95.3%，优于单用咪喹莫特软膏的63.6%及疣体角质刮除的75.0%，且复发率为9.7%明显低于单用咪喹莫特软膏的36.4%及疣体角质刮除30.0%。罗丽芳等[10]采用冰醋酸和液氮冷冻治疗扁平疣，结果显示两者疗效相近，价格低廉，不良反应较少，值得临床应用。

综上，西医外治扁平疣主要通过外用药物、光动力疗法、激光治疗、自体疣移植、液氮冷冻等方法。药物主要以维A酸类药物、免疫调节类药物及抗病毒药物外用或肌注，其中维A酸类药物可纠正角质形成细胞异常角化，激活朗格汉斯细胞增生，促进机体建立特异性细胞免疫反应，有利于病毒清除[11]。免疫调节剂常用如咪喹莫特，可通过改变免疫细胞数量，恢复局部免疫功能，并发挥持久抗病毒作用[12]，抗病毒药物如重组人干扰素α-2b凝胶，具有抗病毒、提高免疫功能的双重作用。以上药物治疗，针对扁平疣发病机理，临床疗效较好，长期外用亦有一定不良反应。适用于范围较小、位置较表浅的扁平疣；泛发的皮疹多配合药物治疗等综合疗法。光动力疗法则通过外用光敏剂作用于病灶组织，光照后产生光毒性物质致细胞凋亡、坏死，使靶组织破坏，疣体消失，不良反应较少。研究报道[13]其对尖锐湿疣等部位固定、数量较少的疣疗效好，对泛发扁平疣疗效有待进一步探讨。激光通过调节气化剥脱深度及凝固深度，逐层剥脱，不留瘢痕，见效快、疗程短，适用于面积较小的患者。自体疣移植通过自身接种激发体内免疫反应以增强免疫力，适用于泛发的扁平疣，具有创口小、操作简单等优势。液氮冷冻利用低温原理使病变组织坏死或引起局部免疫效应，具有疼痛、操作不易控制、易致色素沉着的缺点，临床较少应用。近期有研究[14]使用果酸治疗扁平疣，主要利用果酸松解、剥脱角质的作用以破坏病毒，干扰复制，适用于颜面部泛发的皮疹，多配合药物内服协同增效。

扁平疣体小多发，颇为难治，临床多2种或2种以上方法联用，具有依从性好、选择性高、便于控制等优点。近年来随着人乳头瘤病毒疫苗的问世，研究报道[15，16]九价疫苗可预防90%宫颈癌，还可以预防人乳头瘤病毒引起的外阴癌、生殖器疣等。早期注射人乳头瘤病毒疫苗是否预防扁平疣的发生及控制病程进展有待进一步研究。

2 中医外治

中医扁瘊的记载，最早见于《灵枢·经脉第十》，谓：“手太阳之别，名曰支正，实则节弛肘废，虚则生肬，小者如指痂疥。取之所别也”，说明扁瘊的发生是由于正气不足所致。《外科枢要》指出：“疣属肝胆少阳经，风热血燥，或怒动肝火，或肝客淫气所发。盖肝热水涸，肾气不荣，故精亡而筋挛也”，可见扁瘊的病位在肝胆，病机虚实夹杂，以虚为本，其标在风热毒瘀。现代医家认为本病多由风热毒邪搏于肌肤而成，或怒动肝火，肝旺血燥，筋气不荣，肌肤不润所致[17]。治疗以疏肝理气、疏风散热、解毒活血、软坚散结等法立方。中医外治法是中医药传统特色治疗方法，临床上谨遵“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药”的原则，临床上常将中药外用、火针治疗、灸法、耳穴等单独或联合使用，疗效颇佳。

中药外治源远流长，其剂型有汤剂、酊剂、散剂、膏剂、面膜等。任振堃等[18]自拟解毒活血散结中药(板蓝根15 g,大青叶15 g,桃仁10 g,红花10 g,浙贝母10 g,夏枯草30 g,香附10 g,黄芪30 g)熬制汤剂外用治疗扁平疣有效率为94.0%。阮仁杰[19]自制解毒活血疏风散结作用的中药面膜(大青叶、薏苡仁、板蓝根、赤芍、木贼、香附、夏枯草)配合火针治疗扁平疣总有效率为91.66%，显著优于中药面膜的50.00%。亦有医家使用单味中药，如薏苡仁[20]、斑蝥[21]、鸦胆子[22]、荆芥[23]等单味中药做散剂或酊剂外用治疗扁平疣，取得良好疗效。

中医学认为火针通过以热制热的原理，通过局部刺激调和气血，发散毒邪使阴阳平衡疾病愈；现代医学认为其高热可杀灭人乳头瘤病毒，促进局部血液循环[24]，但操作不当易留瘢痕，暴露部位皮损慎用。廖雪等[25]观察毫火针联合温和灸治疗扁平疣，总有效率为83.3%，优于单纯毫火针的63.3%和单用温和灸的50.0%。

耳部有丰富的穴位及神经，当人体内某一器官或者脏器出现病变时，可以通过经络反映到耳相应部位。亦有医家辨证论治，通过耳穴压豆、耳穴刺络放血、耳穴割治等疗法[26～28]调整脏腑功能，发挥整体双向调节作用。基于神经-内分泌-免疫网络理论，刺激耳穴可增强机体免疫力及抗病毒能力，对头面部皮损、年龄较小、偶有瘙痒的扁平疣患者具有良好疗效。亦有个案报道[29]通过撮痧疗法联合后背截根治疗扁平疣，由于样本量过少，有待进一步探讨。

综上，中药外治剂型多样且具有简、便、廉、验的特点，从局部入手，一定程度上避免了口服中药难以坚持的缺点，且其选用的解毒活血、软坚散结类药物，现代研究已被证实具有抗病毒、提高免疫力等作用。

3 中西医结合外治

越来越多的医家采用中西医结合治疗扁平疣，取得满意的疗效。刘璐等[24]采用火针联合重组干扰素α-2b凝胶治疗扁平疣总有效率为96.66%，优于单用重组干扰素α-2b凝胶的80.00%。陈俊杰等[27]采用耳穴刺络放血联合改良疣体包埋术治疗扁平疣总有效率为93.33%，优于单用改良疣体包埋术的76.93%。朱萍萍等[30]采用光动力结合中药外洗治疗扁平疣显效率为73.91%，优于单用光动力的43.4%和单用自拟中药的39.13%。叶静静等[31]采用中药马齿苋、生地榆、积雪草等具有光敏剂的中药湿敷联合PDT治疗

扁平疣取得满意疗效，结果表明：相较于光动力疗法，具有价格低廉的优势，且可以发挥清热解毒、抗病毒的作用。亦有医家[32]观察微波联合中草药治疗多发扁平疣，安全性高，具有良好疗效。

分析以上文献可知，中西医结合是临床新趋势，二者扬长避短，互相补充，共同为医学发展做贡献，两者结合可显著提高临床疗效，增加患者依从性，减少复发率，值得临床多加运用。

4 结语

扁平疣是一种常见的慢性病毒性皮肤病，在机体免疫力低时易发病，多通过接触传染，一经发现需及时治疗。近年来，扁平疣的治疗方法越来越多，主要有内治和外治两大类。由于西医内治具有一定不良反应和禁忌症，无专门作用于人乳头瘤毒的药物，且部分药物较为昂贵；中药口服起效较慢，疗程较长等，外治作用逐渐凸显。西医外治操作简单，疗效直观，容易坚持，但亦有药物长期外用不良反应以及液氮冷冻易留色沉、瘢痕的缺点。中医外治通过药、针、灸3种方式，绿色安全经济健康、不良反应少，但临床中由于起效慢，患者难以坚持。越来越多医家选择中西医外治扁平疣，尤其适用于皮损较多，病程较长的患者，可缩短病程，减少不良反应发生，更易为患者接受。虽中西医结合治疗扁平疣疗效较好，但由于中西医判定标准不一，缺乏长期随访疗效观察，难为国际认可。因此，在以后的临床工作中，我们应改善上述不足，寻找一种安全有效的特异性外治扁平疣疗法。