潘 悦 肖长江 赵春舫 马常敏夫 吴永胜

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉发生粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，从而心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病(IHD)[1]。据《中国心血管病报告2018》概要[2]推算，我国冠心病的患病人数达1100万，其中男性高于女性，中国城市居民和农村居民冠心病死亡率逐年上升，且农村地区上升势头更加迅猛。冠心病原本在我国并不多见，近年来，随着人口结构的变化及生活方式的改变，新生儿出生率降低，老龄人口增加，过度肥胖、 A型性格、高血压病、糖尿病、代谢综合征、吸烟等危险因素的增加，使冠心病的发病率呈现显著增高的趋势。冠心病的发病机制目前尚未完全阐明，除了目前已经基本得到公认的血栓形成和血小板聚集学说、脂肪浸润学说、内皮损伤反应学说、平滑肌克隆学说、炎症学说、免疫学说等，近年来一些研究人员提出的同型半胱氨酸血症机制、瘦素机制、胰岛素抵抗、尿酸机制等仍存在争议，尚需现代科研人员进一步深入研究和反复验证。中医学通常将冠心病归于“胸痹”“心悸”“心痛”等范围。汉代张仲景在其所著的《金匮要略》一书中，首次将“胸痹心痛”共同论述，确立“胸痹”之名，并将其病机概括为“阳微阴弦”。

1 病名及病因病机

中医学中“心痛”一词最早源于《足臂十一脉灸经》，直至汉代时期，医圣张仲景正式提出了“胸痹”的病名。胸痹的临床表现最早可追溯自《黄帝内经》，《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”。数千年来，古今历代医家对胸痹病名描述者甚多，但症状主要涉及心、胸等部位，主要表现为胸部闷痛，痛引肩背，伴有气短、心悸、自汗，甚至喘息不能平卧等症状，这些与现代医学中对冠心病发作时症状的描述高度契合。胸痹的病因主要有血瘀、痰浊、寒凝、气滞及气血阴阳亏虚，且虚实常常交互出现、互相兼夹，使病情更加复杂；病机主要为心脉痹阻，其病位在心，早期多涉及脾、肝，晚期可与肾脏相关，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。《杂病源流犀烛》曰“总之七情之由作心痛……而发心痛”，认为七情失调都可以引起心痛，情志失节皆可致心脉痹阻，进而发为胸痹。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休……故卒然而痛”，认为寒邪内侵可痹阻胸阳，使经脉拘急，血行不畅，以致邪气痹阻胸中，发为胸痹。《金匮要略》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦……以其阴弦故也”，将“胸痹心痛”的基本病机高度概括为“阳微阴弦”。

综上古人对胸痹病的描述，笔者依据“心主血脉、心主神志”的理论，认为治疗冠心病当从活血、安神两方面入手。心主血脉、心藏神，若情志通畅条达，气血调和，机体功能正常，则健康无恙；若情志过激，心之气血阴阳受损则发而为病。心之气血阴阳受损不仅会引起胸痹、心痛、心悸等症，往往也伴随着神志方面的异常，如心气虚，则神疲乏力、精神萎靡不振；心血虚可见失眠多梦、健忘；心阴虚可见失眠多梦、烦躁、惊恐等。治疗冠心病，以中医基础理论为指导，辨证论治，活血与安神同施，疗效显著。

2 心主血脉

心主血脉包括“心主血”和“心主脉”两个方面，心主血脉功能的正常发挥须具备三个基本条件：脉道流利、心气充足、脉管充盈。心主血脉，以通为用，宜流通，忌涩滞。冠心病患者由于脉管发生结构性病变，脉道失利，血行不畅，使心脉痹阻，加重了患者的病情。现代研究也发现血瘀是冠心病最主要的两个证候要素之一[3～5]。针对冠心病冠状动脉狭窄闭塞、血小板聚集、血栓形成的病理机制，无论临床辨证是气滞血瘀、寒凝心脉，还是痰浊痹阻，总要施以活血化瘀之品以畅达脉道。血的化生是在心的主导作用下通过多个脏腑协调合作实现的，脉为心体，血为心用，因此血和脉是实现心主血脉功能的重要因素。胸中宗气不足，心气不充，无力鼓舞推动心血的运行，则胸中气血运行滞涩，不通则通，发为胸痹。“气为血之帅，血为气之母”，机体营血不足，脉管失于充盈，气血无以遍达周身，机体失养，进而影响心主血脉功能的实现。

3 心主神志

心主血脉功能的实现与神志关系密切，传统中医认为情志失节是引起胸痹的重要病因之一。忧思伤脾，脾运化水湿功能失常，导致水饮之邪内停，聚而成痰；善怒伤肝，肝失疏泄，气机运行失常，肝郁气滞，郁久化火，灼津炼液为痰。痰阻经脉，血瘀阻络，相互交阻，遏抑胸阳，胸阳不运，使心脉痹阻不通，发为疼痛；痰气阻滞使血行不畅，脉道不利，而致气血瘀滞。若情志条达，则气血调和，卫营通利，环周不休，人体健康无疾；若情志失节，则心气郁滞，甚者心气虚衰，血脉瘀阻则发为胸痹。《素问·痹论》曰：“淫气忧思，痹聚在心”，提示情绪过激可诱发或加重心病。现代医学也认为情志异常是诱发和加重冠心病的重要因素，同时也常常是冠心病的伴随症状。

4 活血安神法为主治疗冠心病

血具有濡润、养神和运载的功能，不仅可以构成人体、维持人体生命活动，还是神志活动的重要物质基础之一。《血证论》曰：“血虚则神不安而怔仲，有瘀血亦怔仲”。故而心主血脉与精神活动密切相关，调养神志可以养血脉[6]。《黄帝内经》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，“心”和“神”在生理功能上密不可分，在病理状态下也彼此影响，养心可以安神，安神亦能养心，所以活血与安神联用可起到事半功倍的作用[7]。张云等[8]试验研究发现，活血药合用安神药能明显改善心肌梗死后缺血心肌的结构和功能。“气为血之帅，血为气之母”，瘀血日久，心失所养，气失所生，心气亏虚则心神失养或心神不敛，故除胸痛外，多伴有焦虑紧张、心悸不安、失眠等神志病变[9]。是故，治疗冠心病，需兼顾心血与心神，治以活血安神为法。

5 验案举例

患者，男，54岁。2019年3月13日初诊。主诉：反复胸闷胸痛2年，加重1个月。患者既往有高血压病病史5年，最高血压达180/100 mmHg，间断服用降压药物，未监测血压，血压控制情况不详，2年前开始出现胸闷胸痛，至外院行冠脉造影后确诊为“冠心病”，行支架植入术，术后规律服用降压、抗血小板、降脂等西药治疗，胸闷胸痛时有发作。1个月前上述症状加重，患者遂至我院寻求中西医结合治疗。刻下症见：胸闷胸痛、气促，活动后加剧，痰多，头晕，神情焦虑，乏力倦怠，形体肥胖，食纳一般，夜寐差，二便调。舌质暗红，苔少，脉沉细。BP132/83 mmHg，P72次/分，心肺听诊可。中医诊断：胸痹，证属痰瘀互结，心脉痹阻。治以活血通脉，安神定志兼以宽胸化痰。西医诊断：①冠心病 PCI术后 心功能II级，②高血压病 3级 很高危。处方：川芎10 g，丹参15 g，郁金10 g，夜交藤15 g，酸枣仁20 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，枳壳10 g，姜黄6 g，麦冬15 g，五味子10 g，甘草6 g。每日 1剂，煎水 300 ml，分早晚2次口服。方中川芎、姜黄、丹参活血化瘀、通脉止痛；郁金活血止痛，兼以行气解郁安神。夜交藤、酸枣仁安神定志；麦冬养心阴、清心热，并除烦安神；五味子补肾宁心；瓜蒌皮、薤白、枳壳宽胸化痰；西药予氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利，同时耐心倾听患者，予心理疏导、科普教育，嘱其适当进行体育锻炼、积极参加公益活动，保持良好心态，控制饮食，减低体质量，从而达到形神共养。二诊：2019年3月25日，服用上方10剂后，胸闷胸痛较前好转，气促减轻，头晕得以改善，纳寐一般，二便调，舌质暗红，苔少，脉沉细，上方，加麦芽30 g，鸡内金10 g，水煎服15剂，西药同前。三诊：2019年4月10日，患者自觉症状明显好转，守方继服；后随访3个月，患者病情稳定。

6 小结

中医从整体观念出发治疗冠心病，既畅达情志，又调理和血。在冠心病的治疗中，不仅要保持“形体”健康，还应注意“神”的调护，以达到形神共养、神形一体，这与我国现代著名心血管病专家胡大一教授提出的“双心同治”理论不谋而合。目前一些研究表明以活血安神为基础的治疗对冠心病患者有较好的临床疗效，但仍存在一些问题:1)临床观察所得样本量小，随机对照研究少，缺乏多中心、大样本的证据支持；2)治疗多采用活血安神类自拟方，缺乏固定配伍制剂，不利于推广。中医药治疗冠心病不良反应小，在改善心肌缺血、缓解心绞痛、调节心律失常、改善心力衰竭等方面具有独特的优势，故中西医结合治疗冠心病有着广阔的发展方向，有待以后加强研究，促进中医药在冠心病的治疗中发挥更大的作用。