任月红 秦东风

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，病情常进行性发展，日久可累及全身，是严重影响人类健康的主要疾病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)以实为主，其病机为痰(痰热、痰浊)阻或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚，虚实相互影响，以痰瘀互阻为关键[1]。秦东风主任医师为山东省名中医，治疗肺系病30余年，积累了丰富的临床经验。临床观察AECOPD患者多痰黄，或痰黏难咳，或咳痰不爽，发热或不发热，口干或苦，舌红或暗红，苔薄黄或黄腻，脉弦数或滑数，多表现为痰热蕴肺。治疗上不主张过用苦寒之品，以防影响肺的清肃之性。海贝平喘汤为山东省名中医秦东风主任医师多年临床实践总结的经验方，治疗AECOPD痰热蕴肺证患者具有较好的临床疗效。现举病例介绍如下。

1 验案介绍

案1 阴某，女，65岁。2019年1月18日初诊。因“喘憋，咳嗽2周”就诊。2周前外感出现发热，喘促气粗，咳嗽咳痰，口服感冒清热颗粒等药物，症状改善不明显。就诊时症见咳嗽，咳少许黄黏痰，活动后喘憋，无发热，口干口渴，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：喘证(痰热蕴肺、风热炽盛)，治以清热化痰，利肺平喘，方选海贝平喘汤加减，处方如下：海蛤壳30 g，浙贝母10 g，瓜蒌15 g，金银花10 g，连翘15 g，紫苏子10 g，葶苈子10 g，杏仁 12 g，石韦15 g，炙麻黄6 g，黄芩10 g，贯众15 g，生甘草6 g，赤芍6 g。每日1剂，水煎服。用药6 d后，喘憋减轻，咳痰减少，仍口干，舌暗红，苔薄黄，脉滑。表邪已去，去金银花、连翘，口干明显，邪热耗伤津液，加芦根15 g，白茅根15 g清热生津，久病多瘀，舌暗红，加当归10 g，红花3 g，活血化瘀通络，7剂。

按：患者发热，痰黄，喘促气粗，咳嗽咳痰，痰黄黏稠，口干口渴，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。证属痰热蕴肺，风热炽盛，治疗初期清热祛痰同时，兼顾疏风清热，故用金银花、连翘、贯众，疏散风热，清热解毒，二诊热势已去，出现口干明显等热盛伤津，耗伤津液证候，故加用芦根、白茅根清热生津，久病多瘀，舌暗红，加当归、红花、活血化瘀通络，其中当归性温，味甘、辛，补血活血化瘀，善行血中之气，《神农本草经》指出当归可治“咳逆上气”，为肺系病常用活血化瘀药。

案2闫某，女，45岁。2018年5月13初诊。因“胸中憋闷、喘促反复发作4年，加重4 d”就诊。患者4年前患COPD，平素口服茶碱缓释片及蛤蚧定喘胶囊，胸中憋闷、喘促反复发作，4 d前因洗浴后喘憋加重，口服上述药物症状改善不明显，症见咽痛，咳声高亢，咳痰费力，活动后胸闷气短，口干欲饮，纳眠尚可，二便调，舌红偏暗，苔薄黄腻，脉小滑。诊为肺胀(痰热蕴肺，气阴两伤)。治以清热化痰，益气养阴。处方：海蛤壳20 g，浙贝母10 g，瓜蒌10 g，沙参12 g，麦冬10 g，前胡10 g，紫菀10 g，黄芩10 g，杏仁6 g，石韦12 g，麻黄6 g，紫苏子10 g，玄参6 g，马勃5 g，薄荷5 g，甘草6 g。用药7剂后，咽痛缓解，咳喘减轻，痰少，难咳，口干，舌暗红，苔薄黄，脉弦。去马勃、薄荷，加红花6 g，赤芍6 g。7剂。

按：患者病史较长，长期憋闷、喘促，气阴耗损，加之外感，出现咽痛，咳声高亢，咳痰费力，脉小滑，证属痰热蕴肺，气阴两伤，故在清热祛痰同时兼顾益气养阴。慢阻肺急性加重期痰热蕴肺，气阴两虚证出现频率较高，因痰热日久可损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得运化反酿成痰浊而使津液生化不足，加重气阴亏虚。麦冬、沙参是肺络气阴两虚的常用组合，麦冬甘寒，入肺胃心经，善养阴清热、生津润燥，《珍珠囊》言其“治肺中伏火”，沙参善补五脏之阴，尤补肺胃之阴。

案3柳某，女，49岁。2016年4月11日就诊。因“咳嗽，胸闷1月余”就诊，1个月前外感后出现咳嗽，痰少难咳，咳嗽时胸闷气急，胸中烦热，无喉间哮鸣，无活动后喘粗，口干喜饮，无咽痛咽痒，纳可，眠差，二便调，舌暗红，舌下青筋明显，苔薄黄，脉弦。听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率72次/min，各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。既往COPD病史3年。中医诊断：喘证(痰热蕴肺)。治以清热化痰，利肺平喘。方选海贝平喘汤加减。处方如下：瓜蒌8 g，海蛤粉30 g，川芎10 g，栀子10 g，金银花12 g，连翘15 g，桑叶15 g，茯苓10 g，杏仁10 g，麻黄9 g，前胡10 g,百部10 g，紫菀10 g，竹叶10 g，石韦20 g，甘草8 g，黄芩12 g，牡蛎20 g，贯众20 g，丹参15 g，桔梗6 g，浙贝母20 g，柴胡12 g，枳壳15 g，郁金10 g，檀香6 g。服药7剂后，咳嗽气急、胸中烦热减轻，去金银花、连翘、栀子、檀香继用7剂。

按：患者胸中烦热，眠差，舌暗红，舌下青筋明显，脉弦，此次发病时间较长，有肝郁化热之象。《灵枢·病传》曰：“病先于肺，三日而入肝”，肺失清肃，燥热沿经下行，影响至肝，导致肝失条达，疏泄不利，加之患者久病咳喘，病程缠绵，精神压力大，“久思则气结”，更加导致肝气郁结，枢机不利，肝郁气滞，郁久化热，出现肝郁化热之象，加郁金、桔梗、栀子、牡蛎等疏肝理气，解郁除烦。方中郁金味苦辛，性寒，有活血行气止痛，解郁清心，利胆退黄，凉血之功，《本草备要》言其“行气解郁，泄血破瘀……散肝郁……行滞气”，是解郁清心的良药。栀子也是清郁热除烦的良药。

2 讨论

最近一项COPD流行病学现状调查[2]首次明确我国慢阻肺患者人数约一亿，40岁以上成人慢阻肺发病率高达13.7%，较十年前发病率增高5%以上[3]，但是我国COPD的诊断率和治疗率都远远低于实际患病率[4]。慢性呼吸疾病的防治工作已成为我国慢性非传染性疾病防治的短板，必须得到社会各层人士的足够重视。合理管理COPD，可减少患者急性加重次数，改善健康状况，延缓疾病进展，节约医疗资源[5]。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球倡议2019年更新版[6，7]充分肯定了双联长效支气管舒张剂及其与吸人糖皮质激素的三联复方制剂在慢阻肺治疗中的重要地位，并强调了疫苗、肺康复、支气管镜介入治疗及经鼻高流量吸氧等非药物疗法的重要意义。有研究显示[8]中药饮片治疗AECOPD的疗效显著，值得推广。

秦东风主任医师认为COPD平素痰瘀阻络，感受风寒之邪，肺气郁闭，郁而化热；或感受风热之邪，致使肺失宣降，或素体痰热体质感受外邪，导致AECOPD，表现为痰热蕴肺证。据多年临床实践，总结出海贝平喘汤。海贝平喘方组成[9]：海蛤粉、浙贝母、瓜蒌、杏仁、紫苏子、葶苈子、炙麻黄、黄芩、石韦、红花、赤芍、生甘草。本方是在丹溪海蛤丸方(海蛤壳、瓜蒌仁)基础上加味而来，方中海蛤粉味咸性平，《本草经疏》言其为“为祛痰之要药，盖痰未有不由火气上炎煎熬津液而成，咸能软坚润下，得之则火自降，痰结自消矣”，与浙贝母、瓜蒌同用，共奏祛痰清热、止咳平喘之功。麻黄辛温发散，善宣肺气，止咳平喘。杏仁性微温味甘，降气止咳平喘。紫苏子性温味辛，降气化痰，止咳平喘，润肠通便，为治痰壅气逆要药。葶苈子性大寒，味苦辛，主入肺经、膀胱经，具有泄肺平喘，利水消肿功效。四者合用，寒温并用，宣降同用，散敛结合，肺气通利则咳喘可平。黄芩、石韦清泻肺热，红花、赤芍活血化瘀。全方共奏清热化痰，利肺平喘之功。本方着眼于“利肺”，利肺乃宣肺与降肺，敛肺与散肺的有机统一，采用祛痰化瘀清热，清除外邪内阻，疏通肺气，恢复肺的宣发肃降功能。

秦东风主任医师认为AECOPD痰热蕴肺证多为感受外邪所致，所以初期治疗应以清宣为主，日久热重可用清肺泄肺药物，期间均要配伍清热化痰药物，重在清热祛痰，恢复肺气宣发清肃之性。清热化痰的同时要兼顾气阴亏虚、肝郁气滞等常见兼证。另外结合“久病入络”“久病多瘀”，且《血证论》中说:“盖人身之气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，一须知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血则痰水自消”，加用活血化瘀药也有利于痰消热去，提高临床疗效。