吴若云

“卫气营血”最早见于《黄帝内经》，其阐述了卫、气、营、血各自的生理功能、特点及分布情况，它们均为水谷精微的产物，同时也是人体生命活动中不可或缺的部分。在《黄帝内经》的基础之上，清代叶天士所创立的卫气营血辨证法，认为当人体受温热邪气侵袭而产生疾病状态时，卫气营血的功能随之遭受影响。因此，通过卫气营血的状态来判断病情的轻重深浅及病理发展阶段。在卫气营血的现代应用中，赵炳南率先将温病学辨治法应用于临床皮肤科当中，将卫气营血辨证与皮肤病治疗紧密结合。

1 急性皮肤病发病与温病发病的异同

急性皮肤病发病较急，短时间内皮肤上出现丘疹、斑疹、渗液，甚至此起彼伏，不易消退，红肿触痛或瘙痒难耐，无固定部位，同时伴有部分全身症状，如发热恶寒、口干、乏力，如常见的丹毒、毒性红斑、剥脱性皮炎、急性荨麻疹、系统性红斑狼疮急性活动期、风疹、麻疹、猩红热。急性皮肤病与普通常见皮肤病相比，普通常见皮肤病部位较局限，起病较缓，症状较轻，一般不具有全身症状，预后良好，而急性皮肤病起病急，部位可波及全身，重则可出现瘀斑、出血，常伴全身症状，若不及时治疗，预后较差。中医学认为急性皮肤病是由多种因素引起的皮肤损害，其成因可借鉴南宋名医陈无择提出的三因致病学说：外因、内因、不内外因。如外因：外感邪气(风、暑、湿、燥、火)、戾气，现代出现的射线、紫外线、化学物质接触，其中风邪与热邪或火邪的致病特点表现尤为突出；内因：体质因素、情志因素、饮食因素等；不内外因：虫毒咬伤等。急性皮肤病的发作，可三因单独致病，也可两因结合而发作，常见的有外因常伴内因，内因作为基础，外因为引动[1]。现代医学认为，急性皮肤病的起病原因多由病毒、细菌感染性、理化损伤、变态反应所引起[2]。

温病起病较急、传变较快，变证多，病性以温邪为主，包括了风热、湿热、暑热、暑湿、燥热、伏寒化温、戾气、异气。其症以发热为主，温度较高，可伴有口干、心烦、斑疹、丘疹、便秘、小便黄赤，严重者可出现大便干结或便血、衄血、痉证、昏厥等，舌脉根据不同的阶段表现不同的特点。

温病与急性皮肤病的病因均可由外感邪气或戾气所致，起病速度较急，变化较快。症状上，温病除发热为主症外，可兼见皮肤斑疹、水疱等，而急性皮肤病首要症状是出现斑疹、丘疹、水疱、渗液、红肿、触痛等，根据疾病的不同兼可伴发热、喉头水肿、呼吸困难、肝肾损伤等。因此急性皮肤病在与温病出现类似症状时，可有是证用是药，随证治之，异病同治。

2 急性皮肤病的病机及传遍规律

急性皮肤病起病较急，多具有风邪、湿邪、热毒的特点。温多瘙痒，热多红斑, 火多化腐，故瘙痒、皮肤红肿热痛、化脓、腐烂溃破等均与温热毒邪相关[3]。

孙思邈《备急千金方》对丹毒的描述: “丹毒一名天火，肉中忽有毒，如丹涂之色”，《圣济总录》曰: “热毒之主，暴发于皮肤之间，不得外泄，则蓄热为丹毒”，都指明了丹毒发病的迅速，甚病因与火热毒邪关系紧密。丹毒潜伏期2～5日，前驱症状有忽然发热、恶寒，数小时到1日后显现红斑，并进行性扩大，边界清晰，皮温升高、皮肤张力增大，甚至出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，也可出现脓疱、水疱或小面积的瘀斑，若不及时、彻底治疗，容易反复发作。丹毒反复的结局是慢性链球菌性淋巴水肿。临床上认为丹毒患者素来血热，由口鼻黏膜破溃、或足部皮肤破损，受风、热、湿等毒邪的侵犯，出现突然发热、恶寒、头面部或下肢浮肿，口干，皮肤焮红灼痛，舌边尖红，脉浮数。风邪除善行而数变外，同时还喜袭阳位、兼夹他邪，在此病上，表现为起病急、传变快、半数患者表现在头面部，发于下肢者多为风湿热毒侵淫。丹毒前驱表现为发热恶寒、口干、咽痛，符合卫分证表现，数小时后，风热毒邪不解内陷，出现红斑、范围进行性扩大、皮温升高、皮肤焮红胀痛、烦燥、舌红绛、少津，舌苔黄为阳明热毒炽盛伴灼伤营阴，符合气营同病表现。邪热深重不解，继续传至血分，则耗血、动血、伤阴、内热入血室与心包，表现为紫、黑瘀斑，膝骨痛甚，神昏谵语。

毒性红斑通常指一些原因不明急性发病的全身或局限性红斑损害，常由食物、感染等因素引起，皮疹初起为散在性红斑，迅速扩展，融合成片，呈猩红热或麻疹样，广泛对称单一、压之褪色，临床其他表现为:发热(一般38～40℃)、畏风、瘙痒、咽喉肿痛、咳嗽、关节烦疼等[4]。好发人群为青少年。毒性红斑初起表现为弥漫性潮红，继而呈现坚实伴红晕的斑丘疹、大小不一、形态各异，压之退色，抚之增厚，红斑中央有高出表面的白色或乳黄色皮疹，个别有小脓疱，部位无固定，部分可以自愈，病程约7～10日。中医认为毒性红斑是由于自身正气不足，卫外不固，风邪或夹他邪侵犯肌表，营卫失衡而发之；或由于饮食不节、肠胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌腠营血之间而发之[5]。初起出现发热、畏风、咽痛、咳嗽等，舌边尖红苔薄黄，风热邪气尚在肺卫，治宜辛凉解表、疏散风热；继而发热温度升高，扁桃体红肿，皮肤红斑弥漫、潮红、甚至伴有脓疱，关节烦疼，舌红苔黄或黄腻，脉滑数，判断邪热入里应在气分，治宜清热解毒；若邪热不解继续向内传变，则出现全身斑块累累，色鲜红，瘙痒较甚，入夜尤甚，舌红苔薄黄少津，此时可判断病入营分，耗伤阴津，治当凉营散瘀，若卫、气分邪热仍在，可根据情况卫营双解或透热转气。

触犯毒疫、药、石之毒，性热力猛, 闭于营血，致使营血燔灼，与血相通, 毒热入营, 血分亦受影响，发为斑疹，症见皮肤弥漫性大片红斑、高热、烦躁、脉细、舌绛红苔少，脉细数，治当清营凉血。脓毒败血症性皮炎、日光性皮炎、红皮病、亚急性系统性红斑狼疮等可症见高热烦渴、唇焦、弥漫性红斑，舌质红, 脉数或洪大等可归纳为邪在气、血分的气血两燔之证[6]。

3 急性皮肤病治疗的常用代表治法

急性皮肤病虽不属于温病范畴，但是在治疗方面，可采用温病学卫气营血辨证法进行辨治，尤其在辨斑疹方面上有代表性。

温病大家叶天士对斑疹的辨析尤为重视，从颜色、形态、部位、隐现等方面进行判断[7]，在《温热论》中对斑疹描述到：“点大而在皮肤上者为斑,或云头隐点,或琐碎小粒者为疹。又宜见而不宜见多，按方书谓斑疹红属胃热,紫为热极,黑者胃烂,亦然必看外症所合,方可断之”“黑而隐隐四旁赤色者，乃火郁内伏，大用清凉透发，间有转红而可救者。若又夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象，发出之时，宜神情清爽，方为外解里和”[8]。叶师从气血角度考虑，斑为血多所出，疹为气余而发，在强调“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的总原则外，还提出外解里和。吴鞠通认为“温邪动血致斑疹”是斑疹产生的原因。由于热邪侵袭部位不同，故在皮肤上的表现也不同。“斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病”，肌肉属阳明，因此发斑的病机是温热邪盛，转入阳明，阳明邪热侵袭肌肉。“疹系红点高起，麻痧皆一类，系血络中病”，疹的病机为温热邪气侵袭，血络受灼[9]。

临床上急性皮肤病或斑独现，或疹独现，更有时斑疹并见，因此辨治急性皮肤病应根据实际情况运用辨治方法。《温病条辨》明确提出治疗斑疹的方剂即是化斑汤和银翘散加减。《温病条辨》提出了：“发疹者银翘散去豆豉，加细生地黄、牡丹皮、大青叶、倍元参主之”。该方具有辛凉解表、疏散风热、清热解毒、凉营散瘀之功[5]，临床运用于急性皮肤病卫营合病阶段，如中毒性红斑，符合其证候特点，故可取得较好疗效。《温病条辨》：“发斑者，化斑汤主之。”化斑汤以白虎汤为基础，加玄参、犀角，气分与血分热邪具清，运用于气营(血)合病阶段急性皮肤病，如丹毒气营合病阶段。肖泽梁老前辈在治疗由口鼻黏膜破溃所发的头面部丹毒归纳为风热侵肤型，认为风毒之邪入侵所致，治以清热祛风、泻火解毒,方用双解通圣散加减疗效显著，即叶天士所提出的“外解里和”[10]。徐宜厚运用清热凉血法治疗猩红热样药疹、气血两清法治疗亚急性系统性红斑狼疮活动期效果明显[3]。李春艳运用清营汤合四妙散治疗辨证为湿热毒炽盛、灼伤营阴的丹毒急性发作期效果良好[11]。

4 结语

综上所述，虽然急性皮肤病所出现的斑疹、发热恶寒及其他症状不能等同于温病出现的斑疹及全身症状，但温病卫气营血辨证及相关治法的思路运用于急性皮肤病确实有显著疗效，值得临床医师借鉴和挖掘。