黎 妍 罗伟生 吴姗姗 蔡碧莲 申秋艳 杨 爽

(广西中医药大学研究生学院，南宁市 530023，电子邮箱：362754734@qq.com)

【提要】 老年反流性食管炎(RE)是一种以反酸、烧心为主要表现的消化道功能障碍疾病，严重影响老年患者的生活质量。近年来，关于胃食管反流病的研究不断深入，使得老年RE也受到广泛关注。本文将从老年RE的发病机制、西医治疗和中医治疗等方面进行综述，以提高临床对老年RE的认识。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是由多种原因造成的以食管下括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，临床表现以烧心和反流为主，根据其内镜下表现，可分为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜烂性反流病和Barrett 食管。目前，GERD的治疗主要以质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)为主，治疗后大部分患者的症状缓解，而经标准PPI治疗方案治疗8周后，症状未见好转的患者，可诊断为难治性RE。由于老年人的肌肉松弛、肌张力降低、胃排空延缓，GERD的发病率增加，其中以RE最为常见。本文就近年来老年RE的临床研究进展进行综述，以提高对老年RE的认识。

1 RE的发病情况

近年来，GERD的临床发病率逐年升高，其在北美的发病率高达27.8%，在欧洲高达25.9%，其中RE患病率达2%，而老年人患病率高达5%[1-3]。Meta分析显示，我国GERD患病率为12.5%，且老年人发病率逐年增高[4]。由此可知，GERD的发病率呈逐渐升高的趋势，且治疗相关并发症发生率高，严重影响患者的生活质量[5]。

2 老年RE的发病机制

RE的病因复杂，不良饮食习惯、药物损伤等均可引起食管下括约肌功能障碍或一过性食管下括约肌松弛，从而导致抗反流屏障结构与功能异常，常见的贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管动力异常等可导致RE发生。有学者认为根除幽门螺杆菌治疗会增加RE的患病风险[6]。还有学者认为抑郁、愤怒等情绪会抑制胃肠道运动，即精神心理因素对胃肠功能产生影响[7-8]，且RE患者的焦虑、抑郁情况越严重，5-羟色胺下降及甘丙肽升高越明显[9]，这可能与长期焦虑、抑郁等精神因素会促进肾上腺皮质释放激素介导的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，从而产生消化道症状有关。研究表明，精神心理因素可通过免疫-神经-内分泌传导系统来影响胃肠动力，大部分GERD患者存在迷走神经活性显著降低、交感神经活性增高的表现，即自主神经调节功能失衡[10]。目前采用抗焦虑、抗抑郁药物治疗RE的临床疗效已得到证实[11]，可见精神心理因素与RE发病相关。研究显示，由于老年人基础疾病多，口服抗胆碱能药物、茶碱类药物等，会对胃食管黏膜产生直接性或间接性损伤，促进胃食管反流[12]。此外，由于老年人存在肌肉松弛、肌张力降低、胃排空延缓等状况，也直接导致老年人较年轻人更易出现胃食管反流。

3 RE的西医治疗

目前RE的西医治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗及手术治疗3种方式。药物治疗主要采用抑酸药、促胃动力药、神经调节剂，其中抑酸药以PPI制剂为首选，其主要通过抑制胃酸而降低反流物的酸度，进而减少反流物对食管黏膜的刺激。李军等[13]的研究显示，长期服用PPI制剂可改善老年RE患者的临床症状及内镜下食管黏膜病变，但需警惕上消化道肿瘤的发生。国外也有荟萃分析表明，老年人长期小剂量服用PPI制剂，对控制老年RE的不典型症状，如吞咽困难、体重减轻及食管外症状有较明显的效果[14]。以上研究结果均说明PPI制剂是治疗老年RE的有效药物。此外，药物治疗还有促胃动力药如多潘立酮、莫沙必利等，但目前对于促胃动力药治疗GERD的疗效仍存在较大争议[15-17]。但不可否认的是促胃动力药可以增加食管下括约肌的压力、刺激食管蠕动、促进胃排空，并可在一定程度上增强食管清除酸性物质的能力。李海霞等[18]的研究显示，一次性口服较大剂量多潘立酮，可以减少反酸次数，降低一过性食管下括约肌松弛伴反酸发生率。目前，一般不单独使用促胃动力药治疗老年RE，临床多与抑酸剂联合使用。由于精神心理因素参与GERD的发病机制逐渐获得认可，近年来，临床逐渐将神经调节剂联合抑酸药物应用于老年RE的治疗中。张丽等[19]的研究显示，采用抑酸剂联合抗焦虑抑郁药(黛力新联合埃索美拉唑)治疗老年RE患者，不仅可以改善患者的焦虑和紧张情绪，还能改善反酸、烧心等症状。但目前的临床试验仅表明神经调节剂对老年RE患者具有潜在的治疗效果，尚缺乏对患者反流参数、焦虑或抑郁状态及内脏高敏感的研究[20]。

目前，内镜下治疗RE主要包括内镜下注射治疗、Stretta射频消融术、内镜下腔内胃底折叠术和缝合术以及抗反流黏膜切除术4种[21-22]，其中内镜下腔内胃底折叠术和缝合术的应用最广泛。《中国胃食管反流病专家共识意见》指出，对于需长期服药且自愿接受外科治疗的GERD患者，或者并发Barrett食管及重症食管炎的GERD者，或经24 h pH监测证明有中、重度反流并伴有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛和误咽等非典型症状，以及食管测压排除食管动力异常，但合并吞咽困难、食管裂孔疝等并发症患者，均可进行内镜下手术治疗[23]。内镜治疗不仅能有效缓解难治性RE的症状，而且具有微创、安全等优势，近年来逐渐受到重视，但目前临床仍需更多数据进一步证实其安全性和持久性。此外，腹腔镜下Nissen胃底折叠术在国外应用也较多，但术前应严格选择获益人群，以减少对患者术后生活质量的影响[24]。张宏等[25]对比腹腔镜下Nissen胃底折叠术联合高选择性迷走神经切断术与传统胃底折叠术治疗GERD患者的疗效，结果显示前者的疗效优于后者，为我国临床治疗RE提供了新的思路与方法。

4 RE的中医病因病机及治疗

中国医学中并无“反流性食管炎”这一病名，但根据其临床表现可归属为“吐酸”“反胃”“嘈杂”“胃脘痛”“食管瘅”等范畴[26]。传统中医认为，RE病因多与饮食、情志有关，饮食不节，过食肥甘厚腻，喜辣嗜酒，致胃失和降，胃气上逆；情志不畅，郁怒伤肝，致肝胃不和；另外，劳倦过度，病久伤脾，致脾胃虚弱也可导致RE的发生。总之，RE的中医病机可概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆。潘中艺等[27]认为，RE主要病位在胃之上脘、胸膈，与脾、肝胆的关系比较密切，并且以“寒热虚实”为辨证纲领。《素问·至真要大论》有言，“诸呕吐酸，皆属于热”。目前，根据RE的临床表现及病机演变过程，其临床证型可分为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、气郁痰热、气滞血瘀、脾虚痰阻七个证型。中医治疗RE主要采取辨证论治的方法，常用方剂有左金丸、柴胡疏肝散、半夏泻心汤等。闫秀丽等[28]的研究显示，采用中医辨证联合雷贝拉唑治疗GERD的疗效优于单独使用雷贝拉唑治疗。张婷婷等[29]的研究显示，与单独使用奥美拉唑治疗相比，运用补中益气汤联合奥美拉唑治疗中虚气逆型老年性RE，可明显改善患者的反酸、胃痛、嗳气等症状。由此可见，中药治疗老年RE具有明显的临床疗效，但需辨证论治，且需联合抑酸药共同治疗。此外，针灸治疗RE也取得良好疗效。刘玉生等[30]的研究显示，与口服奥美拉唑相比，运用健脾理气和胃法针刺治疗RE，可明显改善患者烧心、反酸、胸痛等症状，且疗效优于口服奥美拉唑。刘炳辉等[31]的研究显示，与西咪替丁联合多潘立酮片治疗相比，采用六君疏肝方联合针刺疗法治疗老年RE的疗效更优，且复发率更低。

5 小 结

随着老年RE的发病率逐年升高，人们对其发病机制的认识不断加深，其治疗方法也在不断发展，PPI制剂虽为首选的治疗方案，但长期使用易导致不良反应，且治疗后的复发率高，而促胃动力药的临床疗效存在较大争议，此外，抗反流术虽为目前疗效较好的治疗方案，但对于老年人，可能存在因体质虚弱而不耐受等情况。因此，西医治疗老年RE存在一定的局限性。中医治疗RE主要根据辨证分型及体质分析，因人制宜，采取不同的方药进行治疗。借助西医诊断，中医辨证治疗，未病先防，既病防变。研究RE的内镜下表现与中医证型的相关性可为中医辨证论治提供参考，对中西医结合治疗RE具有一定的指导意义。