郑玉飞 朱丽丽 徐 辉

( 1 江苏省句容市人民医院影像科,句容市 212400,电子邮箱：zyf39@sina.com；2 南京医科大学附属南京医院放射科,江苏省南京市 210006)

肠梗阻是外科常见的急腹症,其病因众多且复杂。一直以来肠梗阻的诊断依赖于影像学检查,其中腹部X线平片曾是最为常用的检查手段,但其存在无法判断肠梗阻的病因以及是否存在肠缺血等并发症的缺点[1]。多层螺旋CT快速、薄层扫描可以获得高质量的各向同性后处理图像,其在胃肠道疾病诊断中有较高的应用价值,为诊断肠梗阻病因及评价肠缺血提供了简便、可靠的检查方法[2-3]。本研究分析多层螺旋CT多种后处理技术在肠梗阻病因诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月至2018年12月句容市人民医院收治的60例急性肠梗阻患者作为研究对象,所有患者的诊断、病因及肠缺血情况均经手术及临床治疗证实,就诊时均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便等临床表现。其中男性38例、女性22例,年龄40～89(65±1)岁。

1.2 检查方法 术前采用西门子公司Definition AS+128层螺旋CT进行扫描。所有患者均行全腹部平扫以及增强三期扫描,扫描范围自膈面至耻骨联合水平。扫描参数：电压120 kV,电流120 mAs,开启CARE Dose 4D自动调节毫安秒,螺距为1.2,旋转速度为0.5 s,准直宽度为0.6 mm。完成平扫后使用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘佛醇(320 mg I/100 mL)80～100 mL,注射速率3.0～4.0 mL/s,注射完对比剂后注射生理盐水30 mL,使用智能跟踪触发技术,示踪点设在主动脉弓水平,阈值为100 Hu,到达阈值后延时4 s开始扫描。

1.3 图像分析 完成扫描后重建层厚0.75 mm,间距0.75 mm的横断位图像,应用后处理软件,根据不同需要对图像进行多平面重组(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建及容积再现等后处理。由两位高年资医师在不知晓手术病理及临床治疗结果的情况下，共同阅读原始横断位图像及后处理重建图像并进行评价,主要评价内容：(1)有无肠梗阻；(2)肠梗阻的病因,即观察扩张肠管与正常肠管、塌陷肠管之间的移行区情况,包括有无粘连带存在、肠壁有无增厚、肠内容物及肠系膜血管有无异常；(3)观察肠梗阻病变肠管有无缺血情况。

2 结 果

60例患者的CT常规横断位图像及后处理重建图像均显示肠梗阻征象。在常规横断位图像和后处理图像中均观察到不同程度的肠管扩张,小肠扩张直径均大于2.5 cm,结肠扩张直径均大于5 cm。

60例患者中,常规横断位图像正确判断肠梗阻病因35例,联合后处理图像正确判断肠梗阻病因55例,诊断正确率分别为58.3%、91.7%。60例患者中,粘连性肠梗阻36例,CT正确诊断32例,其余3例肠壁黏膜慢性炎症及1例小肠憩室炎导致的粘连性肠梗阻术前CT未能正确诊断；肠道肿瘤导致肠梗阻15例,术前CT均诊断正确；腹股沟疝导致的肠梗阻4例,CT均正确诊断；1例腹股沟疝导致绞窄性肠梗阻,术前CT正确诊断；阑尾炎及阑尾脓肿导致肠梗阻3例,CT正确诊断2例,1例阑尾脓肿导致肠梗阻误诊为结肠肿瘤导致肠梗阻；血运性肠梗阻1例CT正确诊断,曲面重建图像清晰显示肠系膜上动脉血栓；小肠粪石导致肠梗阻1例,临床治疗前CT正确诊断。

3 讨 论

目前肠梗阻的诊断多依赖影像学检查。长期以来,腹部X线平片是肠梗阻诊断中最基本的检查手段,但是腹部平片分辨率低,无法显示肠梗阻患者的肠管及其周围组织结构的病变情况,因而对肠梗阻病因的诊断价值有限。近年来,64层以上CT在胃肠道疾病中的应用越来越广泛。64层以上CT增强扫描较一般螺旋CT具有明显的优势：一方面其时间分辨率高,能够实现全腹部三期薄层快速扫描,大大减少病情较重的急诊患者及老年患者不能完全屏气导致的呼吸运动伪影；另一方面其有容积再现、MPR、MIP、曲面重建等强大的图像后处理功能,能够清晰地显示任意肠段、肠系膜及肠系膜动静脉、腹腔解剖结构,能够根据增强扫描图像上肠壁强化情况判断是否有肠缺血存在。对于肠梗阻患者，多层螺旋CT增强扫描及应用多种后处理技术不仅能够提高梗阻定位的准确性,而且有助于明确病因,并及时发现部分受累肠管的缺血性改变,从而为临床选择合适的治疗方案提供参考,避免严重并发症的发生，并降低病死率[4-5]。

肠梗阻的常见原因为粘连和肿瘤。粘连性肠梗阻大部分发生在小肠,占小肠梗阻原因的50%～75%[6]。腹腔手术、炎症可导致肠粘连或腹腔内粘连带形成,当粘连带引起肠袢收缩导致肠梗阻的发生,所以粘连带的清晰显示对于粘连性肠梗阻的诊断至关重要。但是,在临床中我们发现常规横断位图像对粘连带的判断较为困难,本研究中共有36例粘连性肠梗阻,在常规横断位扫描图像中只有14例(38.9%)显示粘连带,常规横断位图像结合MPR、曲面重建后有24例(66.7%)可以显示粘连带。此外,我们发现部分粘连性肠梗阻患者的移行带处未见粘连带,对于这部分患者通过后处理图像均可以发现肠管卡压变形、牵拉移位等粘连性肠梗阻的间接征象。腹腔手术病史对于粘连性肠梗阻的诊断具有非常重要的意义,周彤等[7]认为,肠梗阻患者有手术史而CT图像上没有明确病变存在时,仍可以诊断为粘连性肠梗阻。本研究的36例粘连性肠梗阻患者中有27例(75.0%)有手术病史,因此在利用CT诊断粘连性肠梗阻前,仔细询问患者的手术病史非常必要。本研究还有4例粘连性肠梗阻术前未能正确诊断,此4例患者均为肠壁炎症导致的粘连性肠梗阻,其中3例为肠壁黏膜慢性炎症及1例为小肠憩室炎患者，其CT图像均显示肠壁增厚,但后处理图像未发现粘连带及其间接征象存在,故手术前均误认为肿瘤性病变导致肠梗阻。对于肠管炎症导致的粘连性肠梗阻,因其常常引起肠管壁增厚,临床中容易误诊为肿瘤性病变,对于这部分患者应该结合其他检查进行诊断,以免出现误诊的情况。

肠道肿瘤导致的肠梗阻多发生在结肠,其发生率仅次于粘连性肠梗阻[8]。对于肠道肿瘤导致的肠梗阻,CT后处理图像可以在同一幅图像上显示肿瘤及其周围的肠管情况,同时其对肿瘤周围淋巴结、肠系膜及肠系膜血管、大网膜及肝脏等实质性脏器是否有侵犯转移等征象的显示效果均优于常规横断位图像。本研究中共有15例肠道肿瘤导致的肠梗阻，术前CT均能正确诊断病因。腹外疝导致的肠梗阻在老年患者中发病率较高,常规CT横断位图像对于腹外疝的显示不够直观,而MPR、曲面重建图像能够清晰且直观地显示疝囊及疝颈。本研究中4例腹股沟疝导致的肠梗阻,术前后处理图像均明确诊断。腹腔感染导致的肠梗阻常发生于回盲部,本研究中3例阑尾炎及阑尾脓肿导致肠梗阻术前CT均能正确诊断,CT表现为肠壁增厚强化,浆膜面毛糙,周围脂肪间隙密度增高,阑尾增粗、强化。而MPR及曲面重建图像对病变阑尾的显示帮助更有助于临床诊断。但是有时CT对于阑尾脓肿与肠道肿瘤的鉴别有一定难度,本研究中1例阑尾脓肿导致肠梗阻术前误诊为肠道肿瘤导致肠梗阻。粪石性肠梗阻临床少见,其由小肠内未消化食物凝集形成的粪石阻塞肠管所致。粪石形成过程较慢,其密度常常不均匀,内常可见少量气体,增强扫描一般不强化。但是有时粪石性肠梗阻要与小肠粪便征鉴别,研究表明,后者范围广,无明显边界,MPR图像有利于显示这些特征[9]。肠系膜动静脉内血栓形成可导致血运性肠梗阻发生。血运性肠梗阻临床相对少见,但是其更容易导致肠管缺血坏死。容积再现图像能够直观地显示肠系膜动静脉全貌,曲面重建图像可以清晰地显示肠系膜血栓情况,为临床手术治疗的选择提供帮助。

在肠梗阻诊治中,早期准确地判断有无绞窄性肠梗阻对治疗方案的选择至关重要。但是如何早期准确地诊断绞窄性肠梗阻一直是临床研究的热点和难点[10-11]。目前认为,多层螺旋CT动态增强扫描是评价绞窄性肠梗阻可靠的影像手段[12-13]。绞窄性肠梗阻早期肠壁血运障碍是可逆的,肠壁多表现为延迟强化。而随着病变的发展,肠缺血加重,此时肠壁强化减弱,如果出现肠坏死,肠壁多不强化,而且肠管周围可见游离气体影,此时必须调整图像的窗宽及窗位进行识别。本研究中1例腹股沟疝导致的肠梗阻患者，其MPR图像显示部分肠壁无强化,肠管周围可见游离气体出现,手术病理证实为肠坏死。此外,绞窄性肠梗阻CT征象还有肠壁增厚、肠系膜水肿、肠壁及门静脉积气等,在实际工作中应予以识别。

综上所述,多层螺旋CT增强扫描联合多种后处理技术,有助于诊断肠梗阻的病因,且准确率较高；同时其还能评估肠缺血情况,而这有助于指导肠梗阻的临床治疗。