张 莹 李延萍

风湿病是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等外邪乘虚侵袭，造成经脉气血不通不荣，出现肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类疾病[1]。目前该病为公认的疑难疾病，如不及时治疗，严重影响患者的工作及生活。老师在临床中多用经方来治疗风湿病，每获佳效，笔者在跟师学习中，也不断总结，现介绍如下。

1 桂枝芍药知母汤

老师擅用桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿关节炎。桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》言:“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之[2]。”老师在临床中发现，类风湿关节炎患者实难看到单纯的寒证或者热证，均以寒热错杂为主，所以老师即使在治疗风湿热痹清热的同时也要加以温散之品，以免湿遏不化，热象消退后，又可转为寒证。所谓人体禀赋有阴阳盛衰的不同，同时感受风寒湿热邪气有异，两者互为影响，均可形成寒热错杂证。阳气偏盛，阳盛则阴虚，平素可有面色红赤、烦躁不安、便干尿黄等实性热性症状，如遇风寒湿邪，风寒湿邪常凝滞经络，使邪恋关节肌肉，从而出现关节肌肉疼痛、屈伸不利、得温痛减等风寒湿痹症状，最终形成内有实热、外有风寒湿的寒热错杂证，《圣济总录》言：“盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故顽痹滃然而热闷也”，就是指的如此；阳气偏衰，阳衰则阴盛，平素可有畏寒喜暖、形寒肢冷、小便清长等证，如遇湿热之邪，湿热之邪可引动阳虚不化形成内湿，湿邪流注关节肌肉，从而出现关节肌肉的红肿热痛等湿热痹之象，最终形成了内有虚寒、外有湿热的寒热错杂证；素来阴虚，阴虚则阳亢，平素可有口干舌燥、便干尿少、潮热盗汗、舌红少苔等证，如遇风寒湿邪，最终形成内有虚热、外有风寒的寒热错杂证；素来阴盛，阴盛则阳衰，平素可有四肢厥冷、恶寒喜暖、口淡不渴等实性寒性症状，如遇湿热之邪，最终形成内有实寒、外有湿热的寒热错杂证。机体感受风寒湿痹日久，最终形成外有风寒湿、内有郁热或虚热的寒热错杂证，此即《金匮要略》之桂枝芍药知母汤证，全方寒热辛苦并用，具有清热、散寒、祛风除湿、通络活血之功。

患者陈某，中年男性，因“反复多关节肿痛5年余，加重1月”于2019年6月12日门诊求治。患者既往明确诊断为类风湿关节炎，于我院风湿病科门诊规律随访，长期服用来氟米特、甲氨蝶呤，1个月前突然出现关节肿痛反复，以双手近端指间关节及双踝关节为主，呈游走性，受凉后尤为明显，遇热后疼痛有缓解，伴晨僵，自觉口干，无口苦，无明显汗出，纳寐可，小便黄，大便调，舌暗红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹；辨证：寒热错杂；治法：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热；方选桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝10 g，白芍15 g，知母10 g，甘草6 g，生姜3 g，麻黄3 g，炒白术10 g，防风10 g，附片(先煎2小时)5 g，薏苡仁20 g，姜黄15 g，炒僵蚕10 g，忍冬藤20 g。7剂，水煎服，日1剂。

2019年6月19日二诊：患者诉关节肿痛稍有减轻，仍诉晨僵，服药后出汗不明显，小便黄，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。原方麻黄加量为5 g，附片加量至8 g，加入桑枝15 g，继续服用7剂，服法同前。

2019年6月26日三诊：患者诉关节肿痛明显缓解，晨僵持续时间缩短，无明显口干，服药后汗出较显，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。前方去麻黄，附片，加入黄芪20 g，大枣10 g。继续服用7剂，关节肿痛及晨僵消失。

按：患者久病致肝肾不足，气血亏虚，此次突然出现关节肿痛反复，患者关节疼痛遇冷后加重，得温痛减，伴晨僵，疼痛呈游走性，均提示有风寒湿痹之象，患者口干，苔黄腻，有提示有里热之象，故辨证为寒热错杂，方以桂枝芍药知母汤祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。方中麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表，芍药、知母和阴行痹于里，附子、白术助阳除湿于内，甘草、生姜调和脾胃于中，合而用之，表里兼顾，阴阳并调，气血同治；薏苡仁、姜黄、僵蚕化湿通络止痛；佐以忍冬藤清热疏风通络。二诊时患者仍出汗不显，故加大麻黄用量，发汗解表，去营中之寒邪，卫中之风热，使内湿可散，外邪可除，老师指出，麻黄用量可至3～6 g；同时加大附片剂量以止痛，老师经验附片可用至5～10 g；同时加桑枝以加强除痹痛之效。三诊时患者出汗较为明显，加入黄芪、大枣取黄芪桂枝五物汤之意以调和营卫。

2 黄芪桂枝五物汤

老师擅用黄芪桂枝五物汤加减治疗产后风湿。产后风湿是指妇女产褥期或产后(流产后、小产后)百日内，关节周围软组织酸痛不适为主要临床表现的疾病，又名“产后身痛”“产后风湿痹痛”“产后关节痛”“产后风”等[3]。老师认为妇女在生产过程中，多有失精亡血，以虚证为主，所以其发病的基础多归于气血虚弱、营卫不和。《妇科玉尺》曰：“产后真元大损，气血空虚。”“又或风邪侵于营卫，流于脏腑……四肢沉重。”萧埚《女科经纶》云：“去血过多，虚而风寒袭之，亦为疼痛。”《竹林寺秘授女科》曰: “凡产后盈月，气血充足则病不生，若气血虚弱，百病俱生，妇人多患此。”“由产理不顺调养失宜……伤其脏腑，荣卫不宣。”《妇人大全良方》曰：“为风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入经脉，挟寒则拘急也。”“或风邪客于皮肤则顽痹羸乏，若入于筋脉则四肢挛急。”产后气血亏虚，营卫不和，如遇风寒湿邪乘虚而入，留滞肌腠、筋脉、经络及骨节之间，使经络受阻，阻滞气血运行，致肢体筋脉失养而出现疼痛等症状。老师认为产后风湿的治疗当以调和营卫、补益气血为主，祛风除湿、散瘀通络为辅，营卫气血调和充盈，则外邪自散。不可一味驱邪，损伤气血，以犯虚虚实实之戒；也不可见患者身体虚弱而投以大剂温补之药，当补中有泄，则补而不滞，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。

选方用药根据产后风湿“气血亏虚，营卫不和”的病机特点，老师临床多以黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》[2]言：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，功能益气养血，调和营卫，温经通痹。方中黄芪益气固表为君，桂枝温阳通脉，宣通卫阳以散邪；芍药养血和营，内敛营以资汗源，两者合用调和营卫为臣。在此方的基础上可加用当归、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、鹿衔草补肝肾并祛风湿。若见疲劳乏力、怕风多汗等气虚表卫不固之证，加党参、白术、防风等益气固表；烘热烦躁、自汗盗汗甚者，加煅龙牡、糯稻根、浮小麦、瘪桃干、五味子等敛阴固涩；手足清冷、关节冷痛，阳虚甚者，加制川草乌、附子、细辛、肉桂、仙灵脾等温阳散寒；恶露不尽、肌肤甲错、舌质紫暗，证属血瘀者，加川芎、益母草、赤芍等活血散瘀；产后心情抑郁、叹息胁痛者，加百合清心除烦，香附、白蒺藜疏肝理气。

万某，青年女性，因“双手小关节疼痛2月”于2019年5月11日门诊求治。患者2个月前产后逐渐出现双手小关节疼痛，无关节肿胀，无晨僵，未予特殊处理。精神尚可，关节疼痛，时有肌肉酸痛，无恶寒，遇风、受凉后尤为明显，怕冷，出汗明显，动则汗出，心烦，口干，小便稍黄，大便溏泻，纳可，眠差，舌红，苔黄腻，脉沉细。西医诊断：产后风湿。中医诊断：产后身痛；辨证：气血亏虚、营卫不和；治法：补益气血，调和营卫；方选黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪20 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜3 g，大枣9 g，甘草6 g，葛根15 g，太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，防风6 g，柴胡9 g，乌梅15 g，五味子6 g，淡竹叶9 g，生地黄15 g。共7剂，水煎服，日1剂。

2019年5月18日二诊：服药1周后，出汗较前稍有缓解，仍诉肌肉、关节疼痛。舌尖稍红，苔薄黄，脉沉细。方药：中药汤剂中去乌梅、五味子，加吴茱萸2 g，浮小麦30 g，黄芪剂量调整为30 g。共7剂，水煎服，日1剂。

2019年5月25日三诊：患者出汗明显缓解，疼痛缓解，舌尖稍红，苔薄黄，脉细。前方去浮小麦，加桑枝15 g，鸡血藤20 g，当归15 g，川牛膝15 g，继续服用7剂，患者诸症消失。

按：选方用药根据产后风湿“气血亏虚，营卫不和”的病机特点，老师临床多以黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，功能益气养血，调和营卫，温经通痹。方中黄芪益气固表为君，桂枝温阳通脉，宣通卫阳以散邪，芍药养血和营，内敛营以资汗源，两者合用调和营卫为臣。同时老师合用桂枝汤以调和营卫，四君子汤以益气健脾，以充气血生化之源。该患者怕风多汗等气虚表卫不固之证，加太子参、白术、防风等益气固表；乌梅、五味子伍用，均取酸以敛之，益阴止汗也，盖汗症者，日久必然伤阴，汗为心之液即是明证；产后心情抑郁，加柴胡疏肝理气；淡竹叶清心除烦，生地黄养阴生津。二诊时出汗较前有缓解，但肌肉、关节疼痛无明显减轻，故去乌梅、五味子，加大黄芪剂量益气固表，浮小麦敛汗，吴茱萸温经散寒止痛。三诊时患者出汗明显缓解，当仍有关节疼痛，故去浮小麦，加桑枝以祛风湿而善达四肢经络，通利关节，鸡血藤、当归、川牛膝以活血通络止痛。

3 清胃散

老师擅用清胃散加减治疗白塞氏病反复出现的口腔溃疡。白塞氏病属中医“狐惑”范畴，《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为垄，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄散熏之。”详细的论述了狐惑症的症状，发病部位，并且多以甘草泻心汤治疗[4]。老师认为其反复出现口腔溃疡，多与心脾积热有关，积热上熏于口舌而生疮，若溃疡反复发作，则耗气伤阴，故治疗以清热凉血、益气养阴为主，治以清胃散加减清心脾之热。“清胃散” 出自《兰室秘藏》，由金元四大家之一的李东垣所著，该方由当归、黄连、生地黄、牡丹皮、升麻五味药组成，为治胃有积热、循经上攻之实证的方剂。方中黄连清胃热、泻心脾之火，以清胃中积热；胃热每致血分亦热，故以生地黄、牡丹皮滋阴凉血清热滋阴；当归养血和血；升麻散火解毒，兼为阳明引经之药，黄连苦寒泻胃火，得升麻之升散则泻火而无凉遏之弊，升麻升散郁遏之伏火，得黄连苦寒沉降相制，则散火而无升焰之虞。诸味相合，共奏清胃与凉血之功。

黄某，中年男性，因“反复口腔溃疡6年余”于2019年2月16日门诊求治。反复口腔溃疡6年余，曾服用激素、沙利度胺等药物，但停药后溃疡后反复发作，要求服用中药治疗。反复口腔溃疡，舌体上多发溃疡，疼痛，口干，无口苦，心烦，纳寐可，大便2～3日一行，小便稍黄，舌尖红，舌面干，少津，苔黄微腻，脉数。病属中医“口疮”范畴，辨证为脾胃伏火。酒黄连12 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，当归10 g，升麻6 g，徐长卿30 g，石膏(先煎)20 g，炒栀子15 g，川牛膝15 g，防风10 g，山药15 g，甘草9 g。共7剂，水煎服，日1剂。

2019年2月23日二诊：患者连服7剂后口腔溃疡较前明显好转，大便尚可，口干缓解，去石膏、徐长卿、栀子，加入太子参10 g，茯苓15 g。共10剂，水煎服，日1剂。

按：方中黄连苦寒直折胃腑实火，生地黄、丹皮凉血滋阴，当归养血活血，升麻散火解毒，配伍黄连，使上炎之火得散，内郁之火得降，川牛膝引热下行，石膏、栀子加强清胃泻火之功，防风入脾经升散脾胃伏火，加入徐长卿加强止痛效果，该病反复发作，久病即损阴，加入山药以补肾益精。二诊时患者口腔溃疡明显好转，大便正常，口干缓解，故去石膏、栀子等，加太子参、茯苓以促益气健脾养心，加强疮面愈合。后继续服用5剂以巩固疗效。

4 体会

老师在30余年的临床医疗中，非常重视经方的学习与应用，也时刻不忘教诲我们，应当用心继承及发扬古代我们博大精深的中医学。对于风湿病而言，因其为多系统受累的慢性疾病，老师在治疗上既注重病证结合，也立足经方自成的辨证体系，从而大大提高了风湿病的疗效。