刘潇,彭玲玲,罗晓媛,季波

(中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510010)

2019年12月以来，我国陆续出现2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染疫情。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重症患者多在发病1周后出现呼吸困难/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。此类患者表现为高代谢、胰岛素抵抗、高血糖、脂肪分解加速、肌肉蛋白分解等代谢改变，加上卧床及营养摄入不足可导致机体瘦体组织快速、大量消耗。及时合理的营养支持治疗对于COVID-19重症患者尤为重要。肠内营养(EN)治疗不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，防止肠源性感染、肠衰竭等并发症情况，从而改善病人全身状况，提升救治的成功率[2-3]。笔者作为重症病房营养药师针对COVID-19重症患者临床特点，对合并急性器官功能障碍的重症患者肠内营养治疗提出建议。

1 COVID-19重症患者存在高营养不良风险的因素

1.1 药物因素

nCoV的治疗需要使用α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林等抗病毒药物，这些药物均存在胃肠道的不良反应[4]，会使患者出现厌食、恶心、呕吐、腹泻，这些胃肠道不良反应会影响患者的营养吸收。糖皮质激素的应用也会促进蛋白质的分解代谢和糖异生。

1.2 疾病因素

急性呼吸衰竭的COVID-19重症患者需要机械通气治疗，《JAMA》报道了138例COVID-19患者的临床特点分析，重症患者中有42.7%接受机械通气治疗[5]，此类患者不能自主进食，易发生应激性胃肠黏膜损害及消化道出血。感染打击、严重应激、高分解代谢导致患者静息能量消耗增加，蛋白质分解增加、负氮平衡，极易发生低蛋白血症，营养不良状态进一步加重。

2 肠内营养启动时机及途径

2.1 营养风险筛查

COVID-19重症患者入ICU后24 h内应进行营养风险筛查。在诸多临床营养筛查评估工具中，NRS 2002和 NUTRIC评分是临床最常用的筛查评估工具[6-8]，并受到指南的推荐[9]。NRS 2002≥3分为有营养风险，NRS 2002≥5分或NUTRIC 评分量表(无IL-6)>5 分为高营养风险[6-8,10]。高营养风险患者，在排除营养禁忌后应尽早给予营养支持。

2.2 营养支持时机及热量需求

欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)发布的2018版欧洲重症营养指南(ESPEN营养指南)强调入住重症监护病房(ICU)超过48 h，血流动力学稳定无EN禁忌证的患者应启动EN治疗，对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3～7 d内启动肠外营养(PN)，对于存在肠内营养禁忌证的高营养风险患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养支持[11]。对于机械通气的休克患者，早期EN并不能给患者带来更多好处，反而会增加胃肠道并发症。一项发表在《Lancet》多中心、随机、对照、开放性试验(NUTRIREA-2 trial)中2 410位接受机械通气、休克需要使用血管升压药物患者被随机(1∶1)分为EN组和PN组，EN组在插管后24 h给予EN，PN组行中心静脉PN支持72 h后，若患者血流动力学稳定(连续24 h无加压素支持，动脉乳酸<2 mmol/L)转为EN。发现两组在死亡率、ICU感染率无显著差异，但EN组胃肠道不良反应(恶心、呕吐、腹泻、胃肠道缺血)显著增加[12]。建议机械通气休克患者延迟EN启动时间，当患者血流动力学稳定后从小剂量EN开始。

指南对呼吸系统急性重症患者的能量需求并未做特殊推荐，若无法使用间接测热法，可基于权重的方程[25～30 kcal/(kg·d)]来确定能量需求。对于需要机械通气的休克患者在入ICU的前7天能量目标20～25 kcal/(kg·d)，从第8天开始可调整为25～30 kcal/(kg·d)[12]。

2.3 肠内营养途径

鼻胃管应作为不能主动经口摄食或经口摄食不足患者初始EN治疗的标准途径[7]，但有高吸入风险者(如昏迷、老年患者合并基础疾病等)，胃动力障碍者则建议给予鼻腔肠管途径，预计EN治疗时间大于4周且存在高误吸风险患者应考虑空肠造口途径[13]。

3 COVID-19重症患者合并急性器官功能损伤肠内营养治疗建议

3.1 COVID-19重症患者合并急性胃肠功能损伤肠内营养治疗

重症患者因疾病打击，胃肠道功能损伤，机械通气治疗更易发生应激性胃肠黏膜屏障损害，胃肠功能障碍，若不积极干预容易导致胃肠功能衰竭，引发全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。这使得EN的实施更加困难，因此根据该类患者胃肠道功能合理制定初始EN计划是肠内营养的成功实施的关键。

欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)在2012年发布的“急性胃肠道损伤共识”根据患者消化道出血的程度、腹胀程度、腹泻次数、恶心、呕吐、胃潴留和腹腔内压等客观指标对急性胃肠损伤(AGI)严重程度进行了分级[14]。在重症患者急性胃肠损伤(AGI)分级评分中腹腔内高压是最主要客观的判定标准。腹腔高压可以作为AGIⅡ级以上(包括Ⅱ级)诊断分级的重要条件，腹腔高压级别越高对AGI的诊断分级意义越大[15]。腹内压<12 mmHg，伴有恶心、呕吐、肠鸣音减弱，大便次数减少或不排大便可以判定为AGIⅠ级；胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) I级(腹腔内压力IAP 12～15 mmHg)、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受可以判定为AGIⅡ级；口服或注射促胃肠动力药物，胃肠减压后，胃肠功能仍不能恢复，一般状况没有改善，量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级(腹腔内压15～20 mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(<60 mmHg)判定为AGIⅢ级。腹腔内高压>20 mmHg，出现肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、腹腔间隔室综合征判定为AGIⅣ级。

李维勤等根据AGI分级对重症患者EN初始剂量及剂型给出建议[16]。建议使用输液泵控制EN输注速度，AGI≤Ⅰ级患者初始速度25～50 mL/h，AGIⅡ级患者初始EN速度10～20 mL/h均使用整蛋白配方肠内营养制剂；AGIⅢ级患者建议初始速度10～20 mL/h，该类患者应使用预消化型肠内营养制剂如短肽型肠内营养制剂(百普力或百普素)，AGIⅡ级及以上患者建议采用鼻肠管喂养，避免使用肠麻痹药物；AGIⅣ级患者不给予EN支持，尽早启动肠外营养支持。每4小时重新评估患者AGI分级：AGI≤Ⅰ级可以加快营养液滴速，同时适当增加液量；AGIⅡ级谨慎加量，AGIⅢ级保持目前滴速或减速，AGIⅣ级应暂停EN治疗。3 d内EN摄入量无法达到目标需求量的60%，第4～7天酌情启动PN[17]。对于胃肠道功能受损的患者总的治疗原则是EN剂量应缓慢增加，并注意预防EN并发症的发生。患者入住ICU的前7天可降低目标患者热量供给，争取8～10 d内满足目标需求热量[18]。

3.2 COVID-19重症患者合并急性肝损伤肠内营养治疗

随着病例数的增加和研究的深入，发现COVID-19重症患者除发热、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状外，还表现出不同程度的肝损伤[12]。中轻度肝损伤患者的营养需求无特殊要求，可按一般重症患者要求给予营养支持。当患者因重度肝损伤出现急性肝衰竭(ALF)时，肝细胞功能几乎全部丧失，糖、脂代谢严重紊乱，肝脏葡萄糖生成和乳酸清除受损；蛋白质分解代谢严重紊乱，出现高氨基酸血症以及高氨血症相关蛋白分解代谢受损。早期(48 h内)EN治疗仍然是合并ALF患者的首选方案，ALF患者的能量消耗通常增加，建议使用间接测热法计算患者热量需求，对于有脑水肿危险的肝性脑病(HE)和动脉血氨水平升高的严重超急性患者，蛋白质供给可推迟24～48 h，直至控制高氨血症。开始给予蛋白质后应严密监测动态血氨，确保无病理性升高。HE患者EN应从小剂量开始，并严密监测患者血糖，血脂及血氨水平，适时调整剂量[19]。在肠内营养制剂的选择上，建议选用肝病专用型肠内营养制剂(TP-MCT)如康全甘，该种营养制剂含有中链脂肪酸，其在肝内代谢进入线粒体氧化无需肉毒碱转运及额外耗能，因此血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪乳，不易造成脂肪浸润及网状内皮细胞阻抑，更有利于迅速地改善氮平衡，并保护肝脏[20]。AGI>Ⅱ级ALF患者应首选预消化型EN制剂。合并ALF重症患者的营养支持的主要原则：(1)确保充足的能量供给；(2)提供适量的蛋白质或氨基酸，同时应预防高氨血症的发生；(3)确保血糖、血脂正常，避免营养治疗的代谢并发症[21]。

3.3 COVID-19重症患者合并急性肾损伤肠内营养治疗

王建清等回顾了3项COVID-19患者临床特征的研究，发现约有3%～10%的患者出现肾功能异常，其中有7%的患者出现急性肾功能损伤[22]。适当的蛋白质供应是急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)患者营养治疗的关键，应根据患者的肾损害程度调整供给量有助于改善机体代谢和临床状况。如果患者尿素氮呈现率(urea nitrogen appearance,UNA)较低(≤5 g/d),推荐蛋白质供给量0.6～0.8 g/(kg·d)；若肾功能损害严重，UAN为5～10 g/d，且不予透析者应进一步限制蛋白的摄入量0.3～0.5 g/(kg·d)[23]。肾替代治疗(RRT)的患者蛋白质需求量可增至1.0～1.5 g/(kg·d)，行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为2.5 g/(kg·d)。在《Blood purification》杂志上发表的一项多中心随机对照临床试验(randomized controlled trials,RCT)证实了摄入2.5 g/(kg·d)的蛋白质摄入对于行CRRT患者正氮平衡的实现是必要的[24]，因重症患者胃肠道功能脆弱，易出现EN不耐受，建议通过给予预消化型肠内营养组件制剂，如深度水解蛋白，满足患者蛋白质补充，若患者仍然无法耐受足量的蛋白摄入可给予补充性肠外营养支持(SPN)。

若无法采用间接测热计算患者热量需求，可按20～30 kcal/(kg·d)给予。RRT会导致B族维生素的损耗，特别是维生素B1的缺乏[25]，因此行RRT的患者应注意水溶性维生素的补充。高血钾AKI患者应选择低钾EN制剂，如糖尿病型肠内营养混悬液(TPF-D)如瑞代，每500 mL含热量450 kcal，钾535 mg，是含钾量相对较低的肠内营养制剂。

3.4 COVID-19重症患者合并急性心力衰竭肠内营养治疗

武汉最早确诊的41名COVID-19患者中有5例(12%)诊断为病毒相关的心脏损伤，其中4例收入ICU，占到ICU患者总数的31%[26]。感染冠状病毒患者，由于全身炎症反应与免疫系统的紊乱，心血管系统症状和疾病的发生率明显提高[1]。COVID-19患者可由心肌损伤迅速发展为急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)或心源性休克，病死率高，预后差。AHF患者因液体量限制，常常无法满足目标营养摄入量。目前指南对AHF患者能量及蛋白质供给量没有明确推荐，应在患者血压循环稳定后根据患者胃肠道功能小剂量、低速度启动EN。《欧洲心脏协会2012 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐AHF稳定后患者通常要限制钠摄入< 2 g ，并限制液体摄入1.5～2.0 L/d，特别在低钠血症患者，尤其是在心衰急性发作伴有容量负荷过重的初始处理过程中[27]。建议选用高能量密度肠内营养制剂如肠内营养混悬液TPF，商品名能全力，能量密度1.5 kcal/mL；肿瘤专用型肠内营养制剂TPF-T，商品名瑞能，能量密度1.3 kcal/mL。

4 小结

新型冠状病毒传染性极强，重症患者通常合并其他脏器功能损伤，极易发生营养不良，及时合理的营养干预可以防止由于营养风险导致多器官功能衰竭的发生率升高。肠内营养支持较肠外营养支持更安全，更符合人体的生理特点，但对于合并急性胃肠道损伤的患者实施难度大，患者极易出现营养不耐受，导致营养治疗中断。肠内营养实施过程中要根据患者的肠道功能适时合理给予、循序渐进。笔者同时对合并不同程度的急性肝损、肾损伤，急性心力衰竭患者的营养支持策略及制剂的选择给出了参考建议，希望通过临床实践不断完善治疗措施。