王辉军 刘灿

由于肝肉瘤样癌生物学行为极具侵袭性，预后往往较差，故强化临床早期诊断尤为重要[1-3]。但由于早期肝肉瘤样癌患者特异性临床表现缺乏，漏诊、误诊情况较多，且关于该病影像学表现的描述仅局限于个案报道中，多侧重于MRI、CT，而鲜有超声造影诊断该病的报道，故本文主要针对此方面展开研究。

资料与方法

一、 一般资料

将肝肉瘤样癌患者86例纳为研究样本。本研究纳入患者均于入院后诊断[4]，因肝占位接受超声造影检查，无相关禁忌证，术后有明确病理证实为肝肉瘤样癌；手术与超声造影检查之间的时间间隔<7 d；癌胚抗原、糖类抗原19-9检测均正常；所有病例均属单发病灶；年龄≥18岁。排除标准：(1)伴认知功能障碍、精神异常等疾病，无法配合检查者；(2)合并严重凝血功能障碍、血小板功能障碍。86例患者中，乙肝表面抗原阳性46例，阴性40例；丙肝表面抗原阴性86例；17例术前发热，23例术前右上腹胀痛。

二、 方法

应用彩色多普勒超声诊断仪(GE LOGIQ E9、Toshiba Aplio500)，选择声诺维(意大利BRACCO公司)为造影剂，配制混悬液。造影前训练患者屏气、平静、缓慢呼吸，检查前禁食10 h。所有患者造影时将机械指数调至0.06～0.10，使聚焦位置处于病灶深部边缘。配制好造影剂后经患者肘静脉团注2.4 mL。划分患者增强时相参照《肝超声造影应用指南(2012年修改版)》[5]，即动脉期(造影剂注射后5～30 s)、门脉相(造影剂注射后31～120 s)、延迟相(造影剂注射后121～360 s)。基于常规超声下，探查病灶位置(左叶、右叶、左右叶交界处)、回声(高回声、等回声、低回声、高低混合回声)、大小、血流(内部或周边，不见或见血流)、边界(不清晰、清晰)。后选择造影最佳平面予以检查并分析相关数据。病灶动脉期增强表现[6]：环状高增强、整体高增强。

三、统计学方法

结 果

一、肝肉瘤样癌常规超声表现

86例肝肉瘤样癌患者共有86个病灶，边界均清晰，其中11例(12.8%)病灶处于肝左叶，64例(74.4%)病灶处于肝右叶，11例(12.8%)病灶处于肝左右叶交界处。A组病灶最大径21～105 mm，平均(61.8±21.2)mm；B组病灶最大径17～132 mm，平均(53.2±22.3)mm。最大径比较(t=1.802，P=0.075)。A组低回声34例，高低混合回声18例，B组低回声28例，高低混合回声6例，差异无统计学意义(P>0.05)。其中，A组57个病灶周边有彩色血流出现，阻力指数0.6～1.0，平均(0.8±0.1)；11个病灶中可见不规则无回声区(范围低于病灶整体的50%)。

二、超声造影表现分析

A组病灶动脉期环状高增强(100%)，B组所有病灶呈整体高增强(100%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组超声造影门脉期病灶主要以低回声为主，超声造影延迟期所有病灶均呈低回声表现，A组门脉期低回声88.5%、等回声11.5%，B组低回声82.4%，等回声17.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。86个病灶中有46个病灶属小病灶(最大径<50 mm)，40个病灶属大病灶(最大径≥50 mm)，所有小病灶动脉期增强表现(环状及整体高增强均为50.0%)较大病灶(整体高增强65.0%、环状高增强35.0%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

本研究结果显示，A组所有病灶超声造影动脉期均呈环状高增强，B组所有病灶均呈整体高增强，而超声造影门脉期、延迟期，两组病灶高增强部分均明显减退，显现低回声表现，提示肝肉瘤样癌超声造影表现与肿瘤内肉瘤样变程度密切相关。曹文斌等[7]发现患者动脉期病灶低增强，周边高增强,与本研究中完全肉瘤样变的肝肉瘤样癌超声造影表现相似，肿瘤周边增强。而肝肉瘤样癌患者增强CT动脉期显示整体不均匀强化，结合病检，发现该病肉瘤样变范围仅为肿瘤区域的50%左右[8-11]。综合上述报道，针对该病患者动脉期超声造影表现特征，其与增强CT及MRI动脉期接近，说明患者肿瘤内肉瘤样变程度与该病动脉期增强表现密切相关。分析其原因，笔者认为，出现完全肉瘤样变时，预示肝肉瘤样癌内部大片坏死、液化，因缺乏血液供应而导致肿瘤中央呈无增强表现，而肿瘤周边因包裹处于存活状态的肿瘤细胞、纤维组织而呈环状增强表现；部分肉瘤样变时，肿瘤内无整体液化或坏死，因此患者整体呈高增强特征。

现阶段肝脓肿患者易被误诊为本病，本研究中23例肝肉瘤样癌患者血白细胞出现增高现象，而肿瘤标记物检测均显示正常，检查示病灶周边细环状增强，中央出现大片坏死，导致诊断难度较。而一旦患者出现部分肉瘤样变，动脉期虽出现整体高增强，但蜂窝状表现并不突出，故门脉期低回声[12-15]。而本病超声造影表现近似转移性肝癌，后者显示周边环状增强，但增强环相对较厚，且增强表现与肿瘤大小密切相关，通常肿瘤较小时呈整体增强表现，肿瘤较大时呈环状增强表现。而本研究结果显示，患者超声造影表现与肿瘤大小并无关系，主要与内部肉瘤样变程度相关。

综上，肝肉瘤样癌超声造影表现与肿瘤内肉瘤样变程度有关，但本文属回顾性分析，样本量偏少，导致结果可能存在偏倚，有待今后深入探讨。