周霞 周双男 刘鸿凌

免疫检查点抑制剂(ICIs)是靶向免疫检查点分子的单克隆抗体，是治疗众多晚期恶性肿瘤的新型免疫疗法。目前有Nivolumab等7种用于临床，主要治疗转移性黑色素瘤、肝细胞癌(HCC)等。ICIs促进免疫介导的肿瘤细胞消亡，主要靶向细胞毒性T淋巴细胞相关分子4(CTLA-4)、程序性细胞凋亡受体1(PD-1)和程序性细胞凋亡配体1(PD-L1)。其不良反应可影响多个器官，肝毒性是重要的不良反应之一，发生率高达16%[1-2]。因此，需要熟悉ICIs诱导的免疫介导肝毒性诊断和管理。

一、ICIs作用机制

抗原免疫识别关键是将T细胞受体(TCR)与抗原呈递细胞(APC)上主要组织相容性复合体(MHC)中递呈的抗原结合。免疫检查点是免疫系统调节分子，可阻止TCR与自身抗原结合引起的T细胞活化。肿瘤细胞可利用免疫检查点导致分子逃逸或“中断”免疫。ICIs可通过抑制检查点蛋白和配体间相互作用，恢复并增强免疫系统的抗肿瘤作用[2-3]。 研究表明CTLA-4抑制剂在启动阶段起作用，而PD-1和PDL-1抑制剂作用于效应器阶段。T细胞激活需要其表面CD-28和APC上B7的共刺激信号，CTLA-4与B7分子竞争性结合，可阻止T细胞活化。CTLA-4抑制剂通过增强CD-28和B7共刺激信号，从而增加T细胞的活化。与CTLA-4信号类似，PD-1的结合可抑制T细胞活化。PDL-1是PD-1的配体，多见于肿瘤细胞，二者相互作用，可使肿瘤细胞逃逸。PD-1和PDL-1抑制剂可阻止外周组织中的这种信号，增加T细胞的抗肿瘤作用[1,3]。

二、ICIs肝毒性的发病及诊断

ICIs增强免疫活化可引起类似自身免疫状态的炎症，称免疫相关不良反应(irAE)。任何脏器都可受其影响，常见有皮肤、肝脏、胃肠道与内分泌腺。ICIs所致的免疫性肝毒性(IMH)是间接药物性肝损伤(DILI)，为免疫反应增强所致，传统DILI是直接或特异性肝毒性引起[1,4,5]。

(一)IMH严重度分级与发病 肝毒性严重程度分级主要采用美国国家癌症研究所根据不良事件通用术语标准(CTCAE)，指标包括AST、ALT、ALP、GGT和总胆红素，以正常上限升高倍数来评估，严重程度分为1至5级，1级：AST或ALT>3倍正常值上限(ULN)，AKP或GGT>2.5 ULN,TBil >1.5 ULN；2级：AST或ALT介于3～5 ULN，AKP或GGT>2.5～5 ULN，TBil>1.5～3 ULN；3级：AST或ALT或AKP或GGT>5～20 ULN，TBil>3～10 ULN；4级：AST或ALT或AKP或GGT>20 ULN，TBil>10 ULN；5级为致命性肝毒性[5]。IMH发病率变化很大(0.7%～16%)，取决于ICIs类别、剂量以及是否单药还是多药联合。按CTCAE标准，PD-1在任一级别IMH中发生率最低(0.7%～2.1%)，PD-L1和标准剂量CTLA-4中等(0.9%～12%)，CTLA-4/PD1联合组(13%)和大剂量CTLA-4组(16%)最高。3级和4级IMH总发生率为0.6%～11%，大剂量CTLA-4抑制剂组中更为常见。IMH导致暴发性肝衰竭病例很少(0.1～0.2%)[5,6]。

(二)IMH发病机制及危险因素 病理生理机制尚未明确，可能与ICIs诱导T细胞活化而增加对肝细胞的自身免疫性有关。临床研究表明，自身免疫性疾病患者更易发生Ipilimumab相关irAEs，其发生率与PD-1抑制剂相当。约1/3患者伴自身免疫性疾病发作，且需全身治疗。既往发生过ICIs的irAEs患者更易再次发生，与ICIs类别无关。IMH风险可能是剂量依赖型，如高剂量Ipilimumab治疗组肝毒性发生率高于低剂量组(16% 对比4.5%)。联用ICIs可增加IMH风险。当前尚无有效生物标志物预测IMH发生或再次使用后IMH复发[2,7]。

(三)IMH临床表现 通常无症状，初期为肝细胞型和胆汁淤积型混合，高峰期表现为肝细胞型损伤。常发生在4～12周或给药1～3剂后。CTLA-4抑制剂相关IMH病情更重。CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制剂相关肝毒性分别发生在第3周和14周。发热在CTLA-4抑制剂(71%)中较PD-1/PD-L1抑制剂(11%)更为普遍。近半IMH患者可发生肝外irAEs，如肺炎、垂体炎、甲亢、支气管炎和胰腺炎等。肝外表现可能出现在IMH之前。半数IMH患者抗核抗体低滴度阳性，少数可检出抗平滑肌抗体。重度IMH可出现轻度门静脉周围淋巴结肿大，门静脉水肿和肝肿大[2,8,9]。

(四)IMH诊断 多数病例无症状，常在ICIs输注时检测发现。因此，诊断IMH最重要的是获得详细用药史并对其鉴别和因果关系评估。常用方法是RUCAM量表，其流程为：1.肝损伤发生在ICIs治疗后4～12周(或1～3个疗程)；2.ICIs治疗后，发病至肝功能正常时间为8～104 d；3.需鉴别诊断；4.再次使用ICIs可能复发。恶性肿瘤的肝转移需特别重视[9]。一项Pembrolizumab研究显示，52.9%肝损伤患者出现肝转移，提示肝损伤可能继发于转移或转移坏死，而不是IMH[10]。

IMH病理资料有限，主要是：1.急性肝炎伴小叶炎症和嗜酸小体；2.小叶中心坏死。CTLA-4和PD-1/PD-L1抑制剂IMH的病理表现可能有所不同。前者可表现为伴纤维蛋白沉积的肉芽肿性肝炎，后者组织学表现多样，可显示小叶性肝炎、门脉周围活动性和小叶中央坏死，也有无纤维蛋白沉积的微小结节性病变报告，组化显示，CD8+和CD4+T淋巴细胞浸润，而CTLA-4抑制剂则主要为CD8+T淋巴细胞。与自身免疫性肝炎相比，IMH没有性别差异，很少或没有浆细胞浸润，CD20+和CD4+淋巴细胞更少，且常为自限性，停用ICIs或短期激素治疗后消失[2,10,11]。

三、ICIs肝毒性管理

(一)停用ICIs IMH是对肝组织过度免疫反应所致，停止或延迟ICIs给药是IMH管理关键。一项IMH的Meta分析显示，107例患者中3～4级83例(78%)，99例(93%)停止ICIs治疗，92例(86%)予皮质类固醇治疗，105例(98%)IMH得到缓解，发病到肝功能恢复正常时间为8～104 d。其中未接受皮质类固醇的研究显示，44%(11/25)3～4级患者缓解。42%(42/99)恢复治疗，21%(9/42)复发[2,12]。

(二)定期检查 大多数IMH患者没有症状，应在基线和每个治疗周期前检查肝功能。评估IMH时，应确保没有其他脏器irAEs，然后按照CTCAE分级管理。2级或以上的IMH应考虑肝活检，其优势是：1.排除肝脏疾病的其他原因，如肝转移；2.确认IMH，特别是使用CTLA4抑制剂时发现肉芽肿性肝炎患者；3)评估组织学严重程度[12,13]。

(三)IMH治疗 暂停或终止ICIs是一临床常见问题，接受ICIs患者多为晚期肿瘤，治疗方法有限。2级IMH可暂停ICIs，当IMH改善到1级时恢复，3级和4级IMH可中断，在改善至2级时再考虑恢复。如果是CTLA-4抑制剂，可改用PD-1或PD-L1抑制剂[2]。

指南建议2级IMH患者口服强的松每日0.5-1 mg/kg，3级和4级IMH静脉注射甲基强的松每日1～2 mg/kg。同样，几乎近半3-4级IMH患者未使用皮质类固醇病情也能缓解，结合激素的感染风险，建议2级IMH不常规使用；3级IMH在停ICIs无改善时，可口服强的松每日0.5～1 mg/kg。4级IMH建议静脉注射甲基强的松每日1～2 mg/kg。布地奈德不良反应低于传统皮质类固醇，可考虑使用。霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、英夫利昔单抗、熊去氧胆酸、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、血浆置换等非皮质类固醇免疫抑制剂和其他疗法主要应用于激素难治性IMH病例。鉴于IMH组织病理学发现CD8+T淋巴细胞，针对T细胞的治疗，如环孢素、他克莫司和ATG可能是优选[2,4,12,14]。

四、ICIs肝毒性预后及展望

大多数IMH可自发缓解或对免疫抑制应答良好。IMH通常在5～9周内缓解。Ipilimumab、Nivolumab和Pembrolizumab半衰期分别为15、27和26 d，对于上述相关IMH，需留出足够时间。临床上有暴发性IMH死亡报道，由于患者是晚期恶性肿瘤，肝移植通常不考虑[13-15]。

未来尚需前瞻性临床研究来解决IMH相关问题：1.如何预测IMH？2.其分子机制是什么？3.何时停用CPIs，何时使用皮质类固醇？4.有无生物标志物预测IMH或ICIs重新使用后IMH复发？总之，肝毒性是ICIs偶发但具有临床意义的不良事件，大多数病例通过停用ICIs或使用免疫抑制得以控制，但也有罕见致命病例报告。随着其临床上应用增加，肝病医生需重视IMH的识别和治疗[4,5,16]。