杨乐艺，颜昕，王增燕，吴雄，叶泽霖，林青海，陈建辉，曾晓旭

福建医科大学附属漳州市医院乳腺外科，福建漳州 363000

随着我国人口老龄化的进展，老年人群体越来越大，老年乳腺癌患者也势必越来越多。对于可手术的老年乳腺癌患者，能行保乳手术就不行全乳腺切除术，能行前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）活检术（SLN biopsy，SLNB），就不行腋窝淋巴结（axillary lymph node,ALN）清扫术（ALN dissection，ALND），对于 SLN 阴性的患者，可免除进一步行ALND[1-3]。但近年，术中冰冻检查为ALN阴性，而术后常规病理报告又为阳性的病例数越来越多。临床实践中如何解决这个问题，是继续行ALND手术还是不手术是乳腺外科医生面临的一道难题。该研究选取2010年12月—2019年12月该院从开展SLNB以来出现的假阴性的209例患者的后续处理方式及随访资料，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选择开展SLNB以来出现的假阴性的209例患者，根据后续接受或不接受ALND分为A组(SLNB组101例)与B组(ALND组108例)。

纳入标准：①接受腋窝SLNB手术治疗的≥60岁的浸润性乳腺癌患者；②SLN术中冷冻为阴性，但术后石蜡病理检查证实为1～2枚转移 （包括孤立肿瘤细胞ITC、微转移及宏转移）；③cT1~2N0，超声检查ALN阴性或可疑但细针穿刺阴性；④患者知情同意，且经过医院伦理委员会的批准。

排除标准：①有远隔部位转移；②术前行全身治疗；③既往有乳腺及腋窝手术史；④SLN检出数≥6枚。

1.2 分子分型

激素受体（hormonal receptor，HR）阳性，包括孕激素受体 （progesterone receptor，PR）阳性或雌激素受体（estrogen receptor，ER）。 Luminal 型 乳 腺 癌 为 HR+/HER2-。三阴型乳腺癌 （triple negativebreast cancer，TNBC）为HR-/HER2-。HER2阳性乳腺癌为任何HR状态/HER2+。14%为Ki-67高表达界值，小于14%为低表达。

1.3 SLNB方法

对于乳腺癌临床ALN阴性的患者，麻醉成功后，使用5 mL针管于原发肿瘤表面的皮下组织内或乳晕区注射2 mL，注射后局部按摩5～10 min，取胸大肌外侧缘顺皮纹腋下切口约3～4 cm，循蓝染的淋巴管找到蓝染的淋巴结，即为SLN，予彻底切除，术中可触及的肿大淋巴结一并切除，并对SLN进行标记，并送病理检查。术中SLN冷冻后进行病理检查，术后再行石蜡病理检查，阳性为SLN转移。SLN转移个数以最终石蜡病理报告为准。

1.4 评价标准

与随访对比两组患者术前及术后1年的上臂周径（采用卷尺测量上臂最大值）及肩关节最大外展角度（用量角仪测量患者术后上肢最大外展角）；术后1年的上肢功能障碍。

1.5 统计方法

该次研究采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

SLN术中冷冻为阴性、但术后石蜡病理检查证实为1～2枚转移（包括孤立肿瘤细胞ITC、微转移及宏转移）的患者共209例，根据患者的意愿分为不手术组（A组）101例（48.3%）和进一步手术组（B 组）108例（51.7%）。见表1。

表1 两组患者临床病理特征比较[n(%)]

2.2 两组患者术前及术后1年的上臂周径及术后1年的上肢功能障碍与肩关节最大外展角度

术后1年，A组的上臂周径高于B组，B组肩关节最大外展角度明显低于A组，且A组患者上肢功能障碍4例（3.9%）低于B组33例（30.6%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术前及术后1年的上臂周径、肩关节最大外展角度及术后1年的上肢功能障碍对比（）

表2 两组患者术前及术后1年的上臂周径、肩关节最大外展角度及术后1年的上肢功能障碍对比（）

组别 上臂周径(cm)术前 术后1年肩关节最大外展角度(°）术前 术后1年A组(n=101)B组(n=108)t值P值28.5±3.1 28.5±3.5 0.000＞0.05 33.7±4.2 28.9±4.1 5.359＜0.001 153.2±5.9 154.1±6.1 1.083＞0.05 128.7±25.4 69.1±11.4 21.630＜0.001

3 讨论

目前，乳腺癌的手术治疗其趋势已然从“最大的可耐受”，发展到目前的“最小的有效治疗”。SLNB是临床ALN阴性乳腺癌患者的标准手术方式，目前临床已常规推荐[4-6]。但对于术中行SLNB冰冻结果为阴性，术后石蜡常规病理为ALN有1~2枚转移的患者，尤其是老年乳腺癌患者，目前关于相关研究较少。该研究共入组209例此类老年患者，结果发现：老年乳腺癌主要是HER-2阳性率极低 （12.9%），ER/PR阳性乳腺癌为主，特别是年纪大于70岁的患者，ER/PR阳性率超过了80%，国外文献[7-9]也提示，老年乳腺癌主要以ER/PR阳性乳腺癌为主，从理论上来说，预后要比年轻女性好；超过50%患者合并有内科并发症，如糖尿病、冠心病、高血压、高血脂、主动脉粥样硬化等病变，特别是年纪大于70岁的患者；术后1年，ALND组的肩关节最大外展角度明显低于SLNB组，ALND组的上肢肿胀、功能障碍明显高于SLNB组，表明SLNB对患者的上肢功能影响小，不会对患者的神经和组织造成太大影响，术后2～3周患者的上肢功能可恢复至正常水平,而ALND容易破坏患者的腋窝神经和肌肉等组织，进而造成上肢肌肉牵拉及上肢水肿等症状，使得患者的肩关节活动范围受到阻碍[10]。近年来，国外有两个相类似的大型临床研究，分别是来自美国的ACOSOG Z0011试验及荷兰的AMAROS研究，文献报道了1～2枚SLN阳性的早期乳腺癌患者行保留乳房手术时，即使不进行ALND，其预后也与接受ALND者相似[11]。其原因可能是由于转移的淋巴结范围仅局限于SLN，行SLN手术范围已足够，且术后辅助治疗能够对腋窝局部及全身进行有效地控制，因此，患者的预后并未受到影响。该研究还发现，术后1年，A组的上臂周径高于B组，B组肩关节最大外展角度明显低于A组，且A组患者上肢功能障碍4例（3.9%）低于 B 组 33例（30.6%）（P＜0.05）。这与陈军等[12]学者在相关研究中得出，不再进行ALND术（仅行SLNB）的患者上肢功能障碍发生率为4.6%要明显低于继续进行ALND术的患者35.4%，与该文所得结果相近，具有临床意义。

该研究不足之处是单中心小样本的回顾性研究，仍需大型前瞻性临床试验对避免腋窝手术患者的总生存率及局部复发率的研究。