周泽纯，曾诗慧，孙鼎涵，罗桢妮，周利娜，刘俊荣*

（1.广州医科大学，广东510000；2.广东省妇幼保健院）

构建健全完善的老年服务体系过程中，社会福利保障制度在关注老年人经济和物质保障的同时，应注意到精神健康是老年人生活质量的重要组成部分。而精确的老年人精神健康评估工具不仅能够及时早期甄别老年人精神障碍的症状，有效评估老年人的精神健康需求，同时可以指导老年工作者提供精准的健康服务，利于高效配置我国有限老年服务资源。老年人是社会的弱势群体，随着年龄的不断增长，老年人躯体功能逐渐下降，生理机能逐渐出现退化，加上健康状况和社会角色的潜移默化的改变，以及现今家庭结构模式的改变，子女忙于工作难以照料居家老年人，甚至缺乏与老年人精神交流，致使部分老年人出现抑郁、孤独等一系列不良的心理问题。因此，应重视老年人的精神健康。

1 中国老年人精神健康及其评估现状

随着经济医疗水平的提高，我国老龄化水平加速发展。据统计资料显示，2007 年，60 岁及以上老年人口超过1.53 亿人，占总人口比例达到11.6%，截至2017 年底，全国60 岁以上老年人口达2.4 亿人，占总人口比例达17.3%。可见，人口老龄化已经成为我国一个极为严峻的社会问题，将对我国社会、经济等各方面的发展产生严重的影响。老年人是精神障碍的高危人群，Bohlmeijer 等[1]调查显示，全世界目前有85%的老年人存在着不同程度的心理障碍。Li等[2]在一项1987年—2012 年关于中国老年人抑郁症状的Meta 分析中发现，23.6%的老年人不同程度的存在有抑郁症状。目前，我国已超过700 万例的老年痴呆病人，约占全世界老年痴呆病人的1/4，65 岁以上老年痴呆患病率为4.69%，85 岁 以 上 为24.29%[3]。2012 年 和2013 年 国 家相继颁布了《中华人民共和国精神卫生法》《老年人权益保障法》，明确提出要“常回家看看”。在国家“十二五”规划中提出老年痴呆、抑郁症的早期识别率应达到40%[4]。提倡给予老年人更多的陪伴和关爱，这充分体现了政府对老年人的精神需求的高度重视。因此，在对老年人进行经济和物质赡养的同时，应注重如何满足老年人的精神需求。

老年人的躯体结构和生理功能随着年龄增长，逐渐发生改变，再加上社会角色和功能的转变，必定会影响到情绪、思维、智力和行为等方面[5]。精神障碍不仅导致老年病人社会功能缺失，日常生活及劳动技能衰退，而且给家庭及社会带来经济重担[6]。且老年人出现精神障碍早期症状不明显，不易于察觉，如果评估工具灵敏度不高，精神卫生工作人员专业水平稍有欠缺，难以筛查出处于精神疾病潜伏期和早期的老年病人，容易导致漏诊。黄健等[7]对65 岁以上老年人进行精神疾病流行学调查发现，逐户筛查的老年性痴呆漏诊率为21.15%，老年期痴呆、精神发育迟滞的漏诊率均高于情感性精神障碍，情感性精神障碍的漏诊率高于精神分裂症。这说明我国关于老年人精神障碍筛查工具还有待完善，另一个方面也说明了精神障碍方面的某些疾病症状比较隐匿，难以甄别。一项对老年人轻度认知功能障碍早期干预研究结果显示，对有轻度认知功能障碍病人进行早期干预，能有效延缓其出现更为严重的精神症状[8]。因此，如果老年人精神障碍的筛查工具灵敏度和特异度高，能够筛查出处于早期精神障碍的老年病人，并及时给予干预，就能有效改善老年人远期的生活质量，而且能够促进有限精神卫生资源的高效利用。老年人精神障碍症状的早期识别和早期筛查对提高病人后期治疗效果，改善远期生活质量和减轻家庭负担十分重要。因此，有效的老年人精神健康评估工具的研究与使用迫在眉睫。

2 老年人精神健康评估工具分类

精神健康作为老年人健康的重要组成部分，可通过定量科学的方法进行测量与评定[9]。基于不同心理学理论模式，心理健康的定义和理解是不一样的，评估角度和方法各异，对实践的指导意义也存在差别[10]。部分学者基于不同的心理学理论模式总结老年人精神健康的评估内容和方法，将其分为基于病理心理学模式、心理卫生学模式和积极老龄化模式，见表1。

3 我国老年人精神健康评估工具在应用中存在的问题

3.1 过多引用国外评估工具，本土化评估工具少 现由我国自行研制本土化老年人精神健康评估工具较少，大多是采用国外量表翻译版本或修订版[21]，进行信度和效度的研究和使用。老年人智力测试类常用的评估工具主要有MMSE、Mattis 痴呆评定量表（DRS）[22]、MoCA 等,单纯反映抑郁、焦虑等心理问题的评估工具主要有症状自评量表（SCL⁃90）[23]、流调中心抑郁量表（CES⁃D）[24]、老年抑郁量表（GDS）[25]等，以上的评估工具均是从国外引进，由于存在着一定的文化和民族差异，单纯使用这些量表并未能真正反映中国老年人精神健康状况，且如今中国人所面对的机遇与挑战、竞争与困惑，并不是国外编制的量表所能反映的，部分学者近年来研制具有中国特色、本土化的老年人精神健康评估工具（见表2）。但以下的工具并未在全国范围内广泛使用，部分原因是这些工具的样本人群存在一定的局限性。

表2 我国现有的老年人精神健康综合状况评估工具

3.2 研究对象主要以城市老年人为主，农村老年人考虑较少 我国目前研制的评估工具中的样本人群较单一，如基于心理卫生学模式构建的评估工具中，老年心理健康问卷在进行信度效度检验时的样本人群是北京地区1 100 名55 岁以上的老年人；老年人心理健康自评工具预调查是采取整群抽样的方法抽取了上海市某区的部分老年人。以上这些评估工具的样本人群均是文化程度较高的老年人，或者是城市的老年人。据全国第六次人口显示，我国70%左右的老年人为农村人口[30]。而在农村，很多老年人的精神疾病均被认为是自然老化的过程，不予及时诊断和治疗，因此导致严重的后果。由于城市与农村存在经济、习俗、文化程度等方面的差异，这些评估工具并不能用于对农村老年人精神健康进行评估，因此，在一定程度上也限制了这些评估工具的使用。

3.3 评估内容片面、单一 目前我国常用的评估工具多为精神症状量表，但症状量表的测量结果并不能替代心理健康状况，心理健康的测量应同时包括疾病的有关症状和健康的良好状态[31]。临床症状鉴别量表仅适用于心理症状较严重的病人[32]，不适用于处于精神健康处于潜伏期的病人，且精神健康疾病应做到及早治疗，当疾病发展到一定阶段再进行治疗时，其治疗效果甚微。特别是痴呆症是一种不可逆的疾病，已经成为继心血管、癌症和脑卒中后的第四大杀手，且随着年龄增长，发病的风险越高。没有任何医学背景的病人家属难以做到早发现、早预防、早治疗。不少家属都是在病人走失、出现大小便失禁等症状的时候家属才察觉，将病人带到医院就诊，已错过最佳的治疗时期。赵桂霞等[33]在对110 例精神病人家属的疾病知识认知调查中，有95.5%的家属很想了解疾病的早期症状。

另外，现在使用的大部分是单一心理问题反映评估工具，如流调中心抑郁量表、老年抑郁量表、焦虑自评量表等，但老年人同时并存两种甚至多种精神障碍疾病。有研究表明，轻度认知障碍与抑郁情绪之间存在独立关系，轻度认知障碍病人中出现抑郁情绪占31.82%[34]。因此，单一的心理问题并不能真正反映老年人的精神健康状态。有部分离退休老年人和空巢老年人会出现不同程度“离退休综合征”和“老年空巢综合征”，这些老年人的情绪上会出现寂寞、失落、焦虑和抑郁等，且会一定程度上影响老年人的认知等，如果没能在早期及时筛查出老年人在精神和心理上的障碍，会出现更为严重的后果。目前较为综合的精神健康评估工具是法国学者开发的国家健康成果量表（HoNOS）,该评估工具包含认知活动、抑郁症状等13 个方面，且在126 名65 岁以上老年人应用，信度和效度均良好[35]。

3.4 评估工具题目繁多、耗时长 关于老年人精神健康评估工具大部分是从国外引进，进行汉化，这些评估工具存在着题目繁多、评估时间过长等问题。如在国内最常用于老年人精神评估的SCL⁃90 量表[36]，该量表包含有感觉、情感、思维、意识等10 个因子，共90 个项目，评估对象是18 岁以上的成年人，主要功能是对有精神症状的病人或曾经历重大应激事件的正常人心理症状进行评定[37]。但使用该量表评估较耗时，题目繁多，复杂，长时间的评估工作会导致老年人精神疲惫，不能客观反映其精神健康状况，不适用于我国老年人精神健康的评估。

4 老年人精神健康评估工具改进策略与展望

4.1 基于探索性因素分析研究我国老年人精神健康的评价结构和维度 要研制符合我国国情且具有中国特色的老年人精神健康量表，必须先做基础性工作，如通过开放式调查、流行病学调查等方式，进行全国性的精神健康合作研究，探索性因素分析精神健康评价结构、维度及综合情况，分析出我国老年人精神健康评价结构和维度与国际上的异同点，从而编制出能够早期筛查我国老年人精神障碍的评估工具，而不是简单地引进并汉化国外的评估工具，甚至用单一的症状评估量表来反映老年人的精神健康状况。因此，在开发我国本土化老年人精神健康评估工具的过程中需进行全国大样本调查，且调查的对象不仅局限于城市老年人，应考虑我国农村老年人的特点、文化和习俗等，一定程度上结合我国国情、文化和民族差异等，研发有特色的老年人精神评估工具。

4.2 融合更多客观、可靠的实验室研究评估方法，提高评估工具灵敏度和特异度 老年人精神障碍早期症状不明显，容易出现误诊或漏诊，大部分病人处于疾病的中晚期才到医疗机构进行诊断和治疗，导致治疗效果不佳。如老年人认知障碍临床最常用的MMSE，是社区和初级医疗单位提供最佳的诊断痴呆的排除标准[38]。但是MMSE 对于轻度认知功能障碍病人的筛查灵敏度比较低[39]，利用MMSE 筛查出来的病人大部分处于认知障碍的中重度水平。同时，也有研究表明，MoCA 有良好的灵敏度，但特异度比较低，可能与中西方文化、经济等方面的差异有关[40]。因此，MMSE 和MoCA 均不适用于老年人认知功能障碍的早期筛查。而记忆与执行筛查量表（Memory and Executive Screening,MES）检查时间约7 min，且灵敏度和特异度较高，不存在天花板效应，能够用于老年人认知功能障碍的早期筛查[41]。近年来，关于老年人认知功能障碍研究更多集中轻度认知功能障碍损害及痴呆高危人群的预测方面[42]，神经心理测试具有可靠性高、实施简便、无创等优点。所以，在编制老年人精神障碍的评估工具时应融合更多客观、可靠的实验室评估方法，有效提高评估工具的敏感度和特异度，能有效筛查出老年人常见的精神疾病，甚至是处于精神疾病潜伏期的老年人。

4.3 基于计算机技术的老年人精神健康评估工具目前关于老年人精神障碍疾病诊断和治疗均需要依赖专业的精神科和心理科医生，而我国精神卫生资源存在的主要问题之一是精神卫生人员总量不足。2005年世界卫生组织数据显示，我国每10 万人口平均拥有1.46 名精神科医师，而全球平均为4.15 名[43]。国外已开展基于计算机技术对老年人早期认知功能障碍表现进行筛查，Onoda 等[44]开发了一种新的痴呆症筛查测试，可以在iPad 上运行，并可以用于大规模筛查，称为认知评估痴呆iPad 版(CADi)。因此，如果基于计算机技术的评估工具具备良好的信效度，且容易实施，能够有效甄别和筛查精神障碍潜伏期老年人，那么此类评估工具能有效提高我国有限精神卫生资源的利用率，进一步推进我国的健康老龄化建设。