杨 薇，袁利玲，王 莉

（武汉市第一医院，湖北430022）

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性结缔组织疾病，病变多累及骶髂关节、脊柱和髋关节，常表现为关节疼痛及运动功能障碍，病情严重者可出现脊柱和关节强直，严重影响病人的日常生活和工作[1]。该病好发于15～40 岁男性，起病隐匿，病程漫长，不易控制，致残率高达15%～20%[2]。强直性脊柱炎目前尚无根治方法，采取适宜的干预措施缓解临床症状，预防和纠正畸形，改善关节功能，延缓疾病进程是治疗强直性脊柱炎的主要目标。除药物治疗外，如何进行系统的干预，增强病人缓解期的服药依从性，促进病人有效锻炼，提高病人的生活质量，是医护工作者需要研究的重要课题[3]。本研究旨在探讨中西医结合延续护理对强直性脊柱炎病人躯体功能和生存质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017 年12 月—2018 年12 月在武汉市第一医院风湿免疫科住院的强直性脊柱炎病人100例，均符合1984 年强直性脊柱炎纽约修订标准[4]。本研究取得武汉市第一医院伦理委员会同意。纳入标准：①符合1984 年强直性脊柱炎纽约修订标准；②通过X 线片检查进行分期，病情为Ⅰ～Ⅲ期、功能状态为Ⅰ～Ⅲ级的病人；③意识清楚，有较好的理解力与认知能力，能够进行语言沟通；④愿意接受6 个月治疗的病人。排除标准：①X 线片显示病情为Ⅳ期、功能状态为Ⅳ级者；②疾病晚期伴有严重并发症者；③合并有其他心脑血管等原发疾病病人；④不配合者、依从性差或主动退出者。将强直性脊柱炎病人按出院时间先后顺序排序，每个序号对应随机数字表的相应数,随机数为奇数的病人为观察组,随机数为偶数的病人为对照组。观察组50 例病人中，男40 例，女10 例；年龄13～50（26.60±9.89）岁；病程最短2 个月，最长21 年，平均（7.14±5.17）年。对照组50 例病人中，男43 例，女7例；年龄16～52（27.84±8.82）岁；病程（8.67±6.14）年，最短3 个月，最长27 年。两组病人年龄、性别、病程比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延续护理小组 小组由护士长、1 名N3 级专科护士、3 名N2 级护士及2 名专科医生组成，其中护士长为组织者和负责人，小组成员定期培训延续护理的相关知识、工作程序以及强直性脊柱炎的相关知识，培训内容包括职业道德、礼仪培训、护患沟通技巧、心理咨询、中西医疾病知识、康复训练功能锻炼操、疼痛管理办法等，使参与此项目的医护人员具备执行延续护理方案的能力，专科护士向病人说明本研究的意义及方法，征得病人的同意，并签署知情同意书。

1.2.2 制定延续护理方案 对照组以常规药物治疗为主，住院期间行常规护理和康复指导，指导病人学习五禽戏功能锻炼操，发放《强直性脊柱炎中西医结合健康教育手册》和功能锻炼视频。观察组在住院期间所实施的治疗、护理及发放的相关资料均与对照组一致，并在此基础上实施中西医结合延续护理方案。延续护理方案分为2 个阶段实施：住院期间的常规护理、康复指导和护理评估;出院后的家庭访视督导、功能锻炼、疼痛管理等。

1.2.2.1 院内阶段 ①护理评估：入院时采用Lubran设计的强直性脊柱炎病人疾病知识问卷，评估病人对疾病相关知识以及功能锻炼的认知，出院前对观察组病人采用以奥马哈问题分类表[5]为蓝本的护理评估表对病人进行全面评估，确定病人在环境、心理社会、生理和健康行为4 个领域存在的健康问题，制定个性化出院后延续护理方案。②健康指导：病区内设立健康教育室，由延续护理小组成员运用图片、手册、视频、模型、PPT 等形式讲解强直性脊柱炎的病因、诱因、治疗（运动和药物治疗）和生活起居护理等，发放健康教育手册和视频。指导病人以五禽戏功能锻炼操为主要锻炼方式，同时可随时进行扩胸、转头、屈膝、屈髋等有针对性的简单的锻炼动作，根据病人病情以及个体差异性选择最佳的运动组合方式。

1.2.2.2 院外阶段 ①追踪随访：出院后第1 周～第2周执行电话随访，并通过电话交谈、网络咨询等方式发现并解决病人潜在的护理问题，每周1 次或2 次。第3周～第4 周由3 名延续护理小组人员进行家庭访视，针对病人出现的或潜在的健康问题进行康复指导工作，落实护理计划。第2 个月～第6 个月延续护理小组每个月进行家庭访视1 次或2 次，根据具体病人病情以及未解决的问题有针对性地调整护理方案，进行督促指导。内容包括生活起居、药物、心理、运动、膳食、疼痛管理、养生保健等方面的自我护理。生活中做好体位管理，纠正病人不良姿势、体位，如站立、行走时挺胸收腹，保持脊柱挺直，防止发生脊柱畸形。定期做背部的伸展运动，也可训练背靠墙站立，以保持良好的身体姿态。坐着时腰椎尽量伸直，避免弯曲。疼痛和关节功能障碍是影响病人生存质量的主要因素，疼痛管理采用美国国家强直性脊柱炎协会推荐的疼痛管理技巧，帮助病人减轻疼痛。包括放松技巧（轻松呼吸，肌肉放松）、分散注意力（注意力集中在体内或体外）和聚焦疼痛3 种方法。康复锻炼在疾病早期以预防性体疗为主，坚持练习五禽戏功能锻炼操，以调节气血、强健筋骨，并进行现场亲身示范与答疑，纠正指导动作，提高病人的依从性。吕强等[6]研究指出，五禽戏能进一步改善脊柱退行性病变代偿稳定期病人的肌张力，有必要及时开展训练。黄金媛[7]研究指出，在颈肩腰腿痛康复期配合五禽戏锻炼对巩固疗效、预防复发有明显效果。根据病人的爱好结合游泳、太极拳、散步等全身运动锻炼关节功能，防治并举，在全面锻炼全身关节的基础上，对已受累的重点关节进行针对性的锻炼。对活动幅度已受限的关节，量力而行地完成五禽戏的锻炼动作并在康复理疗师指导下进行被动锻炼。病情处于活动期或疼痛评分≥5 分时，需暂停功能锻炼，病人只在床上活动未受累关节，量力而行。指导每位病人坚持进行针对性的运动并做好自我监控，采用日记的方式记录每天锻炼的时间、次数、部位、方法及感受，以便于更好地与延续护理成员沟通互动。由于本病病因复杂，疗程长，在进行药物治疗及功能锻炼的同时可以辅以穴位按摩以促进血液循环，缓解症状，常用穴位有百会、天柱、足三里、夹脊、三阴交、涌泉、照海等，每天1 次，每次5～10 min，必要时可家属协助完成。②举办健康教育活动：每个月举办病友会、健康教育俱乐部活动等，组织病友了解疾病的相关知识，集体进行功能锻炼，互相指导、督促和学习，病友之间相互认识与交流，请疾病控制好的病友现身说法，向其他病友介绍康复锻炼过程中的经验体会，让大家增强信心，坚持治疗护理。③保障支持系统：护士在执行护理计划时真诚地关心与爱护病人，生活中病人可随时与护理人员通过电话、网络等方式沟通交流，答疑解惑，使病人充分信赖护理人员，更好地实施延续护理方案。护士在访视中根据病人具体情况不断调整护理方案，指导并强化病人的自我护理能力，进行追踪督导。门诊复查时随时指导与评估，延续护理期间病情不稳定时告知病人及时就诊，增加电话随访的频率，必要时家访。

1.3 评价方法 于治疗前及出院后6 个月进行评价。

1.3.1 躯体功能 ①关节功能：应用华氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFI）评分法进行评估[7]。包括穿袜、弯腰捡笔、转身等8 个问题，每个问题采用0～10 分表示，0 分为轻易做到，10 分为完全做不到，取8 个问题的平均分为最后得分。分数越高，说明关节功能越差。②疼痛：采用100 mm 目测标尺评分（VAS）评估近1 周由于强直性脊柱炎所致的疼痛（不论昼夜），0 分表示无痛，1～3 分为轻度痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。③脊柱活动度：包括胸廓活动度、Schober试验、指地距和枕墙距。④脊柱僵硬时间：最近1 周脊柱的晨僵时间。

1.3.2 生活质量 采用健康状况调查问卷(SF⁃36)进行评估，该问卷包含8 个维度,其中生理功能包括一般健康状况、生理职能、生理功能及躯体疼痛；心理功能包括情感职能、精神健康、精力及社会功能，评分越高，表示生活质量越好[8]。SF⁃36 用于关节炎等慢性病病人的健康监测，尤其是生理和心理状况指标方面比较敏感。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差表示，定量资料比较采用t 检验,计数资料比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05,P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组干预前后BASFI 得分比较单位：分

表1 两组干预前后BASFI 得分比较单位：分

①与本组治疗前比较，P＜0.05。

时间治疗前转身7.25±1.36 7.02±1.45＞0.05 4.93±2.07①6.33±2.01＜0.05例数50 50出院后6 个月组别观察组对照组P观察组对照组P 50 50穿袜8.04±1.07 7.92±0.96＞0.05 5.96±1.28①7.49±1.24＜0.05弯腰捡笔4.23±0.98 4.38±0.79＞0.05 2.78±1.04①4.08±1.02＜0.05触及高处3.25±1.98 3.27±1.58＞0.05 2.02±0.85①2.82±1.17＜0.05坐起站立5.07±2.42 5.42±2.32＞0.05 2.76±1.33①4.56±2.88＜0.05平卧站起6.95±1.89 7.25±1.63＞0.05 3.47±1.58①6.52±2.08＜0.05体能运动8.99±1.27 8.76±0.99＞0.05 5.33±1.46①8.36±1.20＜0.05爬楼梯4.92±1.38 5.13±1.72＞0.05 3.65±0.73①4.46±1.91＜0.05

表2 两组干预前后疼痛、脊柱活动度及僵硬时间比较

表2 两组干预前后疼痛、脊柱活动度及僵硬时间比较

①与本组治疗前比较，P＜0.05。

时间治疗前脊柱僵硬时间（h)3.05±0.89 2.99±0.85＞0.05 2.08±0.75①2.58±0.83＜0.05例数50 50出院后6 个月组别观察组对照组P观察组对照组P 50 50疼痛(分)5.41±1.28 5.23±1.07＞0.05 1.48±0.70①4.17±0.71＜0.05胸廓活动度(cm)3.38±1.45 3.71±1.22＞0.05 4.26±1.22①3.09±1.17＜0.05 Schober 试验(cm)3.79±1.88 3.67±1.43＞0.05 4.72±1.48①3.69±1.36＜0.05指地距(cm)17.14±12.80 18.28±11.10＞0.05 10.73±5.26①15.35±6.86＜0.05枕墙距(cm)6.83±1.34 7.02±1.28＞0.05 4.87±1.18①6.63±1.31＜0.05

表3 两组干预前后SF⁃36 得分比较单位：分

表3 两组干预前后SF⁃36 得分比较单位：分

①与本组治疗前比较，P＜0.05。

时间治疗前一般健康状况52.20±16.32 51.68±15.86＞0.05 75.34±19.08①51.59±14.23＜0.05精神健康53.17±10.76 54.25±10.26＞0.05 84.26±16.28①53.69±11.43＜0.05例数50 50出院后6 个月组别观察组对照组P观察组对照组P组别观察组对照组P观察组对照组P 50 50生理功能42.23±12.41 41.36±12.45＞0.05 73.58±18.74①43.38±11.58＜0.05生理职能37.42±15.32 36.58±16.32＞0.05 76.53±11.43①37.56±36.75＜0.05时间治疗前出院后6 个月精力46.46±18.07 46.86±17.53＞0.05 65.68±15.68①45.63±15.86＜0.05社会功能27.14±13.86 28.96±14.12＞0.05 73.62±22.68①27.95±13.26＜0.05躯体疼痛26.17±14.21 27.63±13.56＞0.05 63.53±14.06①26.83±12.56＜0.05情感职能19.68±13.64 20.13±12.65＞0.05 57.63±14.96①19.86±11.35＜0.05

3 讨论

延续护理又称过渡护理,是一种有成本效益的健康护理，主要是提供给那些治疗复杂但病情已经稳定的病人，或者是有康复要求的病人[9]。研究表明，75.71%的病人愿意接受延续护理服务[10]。强直性脊柱炎是一种无法治愈的慢性疾病，需要终身坚持治疗，运动在强直性脊柱炎病人康复和治疗中发挥了重要作用，长期持续的康复训练对疾病活动、疼痛、功能和健康具有积极影响，可提高病人的躯体活动度，延缓脊柱的硬化过程，降低病人的致残率和致畸率，从而提高生活质量[11]。康复训练是一个长期持续的过程，如果缺乏医护人员的督促与指导，大部分病人难以坚持。有研究显示,慢性病病人容易出现抑郁、情绪低落等心理问题[12]。对于强直性脊柱炎病人的多方面需求需要给予持续的动态观察和有效干预，单纯的门诊以及短时间病房住院治疗无法解决这些问题。延续护理模式能够弥补门诊治疗以及住院治疗的不足,给予病人持续动态的指导,发现不足及潜在问题,及时纠正,提高病人的自我管理疾病能力，从而提高生存质量。

3.1 中西医结合延续护理模式 本研究观察组病人实施延续护理中，以中西医结合为契合点，开展有特色的中西医结合延续护理模式，通过具有中医特色五禽戏运动疗法给予康复训练指导,指导病人及家属穴位按摩以强身保健巩固疗效，应用中医理论给予药膳食疗方饮食指导，结合中医情志护理中五行音乐疗法、移情易性疗法、心理暗示法等实施心理护理，护理计划丰富而详尽，全方位的护理模式提高了病人的依从性。

3.2 中西医结合延续护理能改善强直性脊柱炎病人的生存质量 胡竹芳等[13]研究显示，运用单纯微信延续护理小组建立强直性脊柱炎疾病管理论坛和微信群聊,通过网络干预3 个月后,试验组抑郁症状、疗效评价、用药及康复训练依从性优于对照组。而本研究对强直性脊柱炎病人实施延续护理，将护理服务康复指导延伸至院外，从病房延伸到家庭，帮助病人在恢复期得到持续康复督导，从而促进病人康复，减少因病情恶化而再住院。在家庭访视的过程中重点进行疼痛管理和功能锻炼,其中特色锻炼疗法五禽戏经过临床验证，是一种行之有效的锻炼方式。五禽戏是东汉医学家华佗根据中医基础理论,结合长期的医疗实践,选以虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物形体特征为代表而创编。作为一种中小强度的有氧运动，它是以腰为主轴和枢纽，带动上下肢向各个方向运动，通过牵拉关节韧带和肌肉，从而通畅经络，调和气血，活动筋骨，滑利关节，增加呼吸功能。通过对身体躯干的全方位运动，对颈椎、胸椎、腰椎等部位能进行有效的锻炼[14]。宁兴明等[15]研究显示，五禽戏配合核心肌力训练，可增强腹背肌耐力，恢复脊柱活动度，从而改善腰部功能。坚持进行五禽戏功能锻炼，可以改善强直性脊柱炎的关节功能，预防或减轻脊柱及外周关节的强直、畸形，保持良好的胸廓活动度。通过延续护理指导督促病人掌握功能锻炼操的具体方式、强度、时间、注意事项并且动态评估，能改善病人躯体功能。

强直性脊柱炎病人需要长期治疗，如果病人对疾病的认识不足或错误，缺乏医护人员的专业指导和督促管理，病人治疗依从性降低，遵医行为降低，病情得不到有效控制，不利于病人正常的工作和生活。本研究结果显示，对强直性脊柱炎病人实施个体化、综合的延续护理计划，能够对病情的控制及病人的生活质量起到良好的正面效应。病人出院后通过系统、规范、持续的电话随访、病友座谈会和家庭访视等，掌握大量的疾病相关知识，应用于康复治疗中。通过延续护理的实施，帮助病人建立治疗需持之以恒的信念，充分调动病人及其家庭的积极性,病人可以主动掌握强直性脊柱炎疾病的生活起居、饮食禁忌、药物指导、功能锻炼等，使病人生存质量达到理想水平。

3.3 本研究的不足之处 本研究以延续护理理论为指导思想,创建有中医特色的医院延续护理模式,虽然在强直性脊柱炎病人疼痛管理、康复效果、生活质量等方面疗效显著，对强直性脊柱炎病人的康复有着积极的意义；但由于目前国内卫生医疗资源相对短缺，医护人员配备总体不足，专科人才更是短缺，而人民群众的医疗卫生需求日益增长，延续护理服务难以全面铺开，这也是本研究实施的难点。