胡有忠 陈飞

【摘 要】目的：对比切复内固定与手法复位石托外固定治疗三踝骨折的效果。方法：选取2015年5月～2019年4月作者在他院及现在医院工作期间处理三踝骨折患者50例（不包括后踝骨折超三分之一），依照治疗方案不同分为内固定组和外固定组，各25例。内固定组采用切复内固定法治疗，外固定组采用手法复位石托外固定治疗。比较两组踝关节功能恢复优良率、并发症发生率、住院时间。结果：经Ridit检验，外固定组踝关节功能恢复效果优于内固定组（P<0.05）;内固定组并发症发生率4.00%（1/25）与外固定组8.00%（2/25）对比，无明显差异（P>0.05）;外固定组住院时间短于内固定组（P<0.05）。结论：与切复内固定治疗三踝骨折对比，手法复位石托外固定能有效缩短住院时间，及早恢复踝关节功能，且并发症少。

【关键词】切复内固定;手法复位石托外固定;三踝骨折

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）04--01

据统计，踝关节骨折患者数约占各类关节骨折总发生率的10%，是骨科常见骨折类型[1]。三踝骨折是一种复杂的复杂的踝关节内骨折，主要由踝关节受力不当、暴力性外伤等因素导致，部分患者合并韧带损伤、胫骨下联合分离等，影响患者踝穴结构及踝关节稳定性，因此应及早予以治疗[2]。目前临床主要采用保守治疗、外科手术等方式治疗，但两种方案各有优劣。本研究以50例三踝骨折患者（不包括后踝骨折超三分之一）为研究对象，旨在从踝关节功能恢复效果、住院时间等方面对比切复内固定与手法复位石托外固定的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理协会批准，选取2015年5月～2019年4月作者在他院及现在医院工作期间处理三踝骨折患者50例（不包括后踝骨折超三分之一），依照治疗方案不同分为内固定组和外固定组，各25例。内固定组男15例，女10例，年龄26～58岁，平均（38.96±8.61）岁;外固定组男14例，女11例，年龄25～59岁，平均（40.03±8.37）岁。两组基线资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 选例标准 （1）纳入标准：均经X线检查确诊;均为闭合性骨折;患者及家属知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：陈旧性骨折;粉碎性骨折;合并血管或神经损伤;临床资料不完善者。

1.3 方法 （1）内固定组采用切复内固定法治疗，硬膜外麻醉，平卧位，患肢露出垫高，固定。内侧标准内踝切口、外侧腓骨外纵切口、后侧内踝切口延长，复位骨折，固定;骨折粉碎严重、外踝骨折较长，腓骨采取钢板固定;内后踝骨折可用空心钉固定。内固定完成，被动活动观察稳定性，缝合切口，置引流管，石膏固定。（2）外固定组采用手法复位石托外固定治疗，平卧，屈膝90°，助手分别自膝部、足部纵向牵引对抗5min，内翻骨折内翻踝部，外翻骨折外翻踝部，若无内外翻畸形垂直牵引;若下胫腓分离，于内外踝对向合挤，牵引重叠、后上移位骨折远端后，术者拇指自骨折线向上、向下推挤内、外两踝，解脱嵌入骨折裂隙中的骨膜、韧带，持续牵引，纠正旋转，助手将足外旋或内旋，同时改变牵引方向;纠正后踝往上移位，一手握胫骨下端往后施压，一手握前足往前提，踝关节背伸至90°，借助紧张关节囊拉下后踝;拇指自内踝后下方往前上推内踝纠正前张口;石膏、绷带固定，塑型，X片确认复位情况，石膏复位后抬高患肢7到10天，3到4周床上功能锻炼，6周下床康复训练。

1.4 评估标准 踝关节功能恢复标准如下：（1）差：疼痛剧烈，踝关节功能明显受限;（2）可：踝关节部分功能受限，关节轻微畸形;（3）良：骨折愈合，踝穴间隙轻微增加，踝关节无畸形，关节功能基础正常，但存在轻微疼痛;（4）优：骨折愈合，踝穴及踝关节均恢复正常，未出现并发症。

1.5 观察指标 （1）术后随访6周，对比两组踝关节功能恢复效果。（2）并发症发生率。（3）住院时间。

1.6 统计学分析 以SPSS21.0分析，计数资料以百分比表示，行检验，等级资料采用Ridit检验，计量资料以（）表示，行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 踝关节功能 外固定组优15例（60.00%），良9例（36.00%），可1例（4.00%）;内固定组优8例（32.00%），良11例（44.00%），可5例（20.00%），差1例（4.00%）。经Ridit检验，外固定组踝关节功能恢复效果优于内固定组（u=2.146，P=0.032）。

2.2 并发症发生率 外固定组1例出现石膏压疮，经换药治疗后痊愈;内固定组出现1例患肢肿胀，1例浅表感染，经对症治疗后症状均消失。内固定组并发症发生率4.00%（1/25）与外固定组8.00%（2/25）对比，无明显差异（=0.000，P=1.000）。

2.3 住院时间 外固定组住院时间（9.53±1.24）d短于内固定组（16.48±1.46）d（t=18.141，P<0.001）。

3 讨论

三踝骨折是一种典型踝关节骨折类型，因踝关节为屈戍关节，负重大，发生骨折时既需考虑负重稳定性，又要求满足灵便活动要求，处理难度较大。

目前三踝骨折主要治疗手段有切复内固定、手法复位，二者各具优势，前者复位效果确切，利于恢复踝关节正常解剖结构，但切开骨膜损伤，影响血运，易延迟骨痂出现时间;后者患者痛苦小，但有报道显示，其在关节对位方面效果欠佳[3]。本研究结果显示，外固定组踝关节功能恢复效果优于内固定组（P<0.05），可见，与切复内固定治疗三踝骨折对比，手法复位石托外固定能及早恢复踝关节功能。提示手法复位可获得与切复内固定相当的效果。手法复位操作要点在于：手法复位中要求外、内两踝对位正确，恢复正常生理斜度，以符合距骨体形，能最大程度确保骨折愈合后踝穴结构符合距骨活动需求，对操作医师临床经验有较高要求[4-5]。本研究三踝骨折操作医师均为资深专科医师，临床经验丰富、对踝关节解剖结构清楚，能确保最大程度恢复踝关节解剖结构。本研究结果还显示，外固定组住院时间短于内固定组（P<0.05），且仅出现1例石膏压疮，经对症治疗痊愈，表明手法复位石托外固定更利于病情康复。

综上可知，与切复内固定治疗三踝骨折对比，手法复位石托外固定能有效缩短住院时间，及早恢复踝关节功能，且并发症少。

参考文献

赵海涛，陈伟，孙涛，等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人距骨合并同侧踝关节骨折的流行病学分析[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（12）：1089-1093.

葛喆，张新潮，徐吉，等.踝关节骨折的流行病学特征及后Pilon骨折的疗效分析[J].中国综合临床，2018，34（4）：376-380.

曹建剛，张传开.手法整复外固定术与切开复位内固定治疗B型踝关节骨折的早期临床效果比较[J].中国现代手术学杂志，2017，21（4）：296-300.

丑钢，张汉庆，李宏军，等.手法复位治疗三踝骨折脱位的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（2）：56-57.

吴漩森，王月义.中医闭合手法复位联合中药熏洗治疗踝部骨折临床疗效观察[J].中华中医药学刊，2015，33（10）：2511-2513.