文| 李连涛

按照我们国家对于一些基本医疗保险方面的一些具体的需要，不同的地区都会根据国家的相关法律法规，来不断促使我国的医疗保险系统更加合理，本文主要是从构建医疗保险系统方面的智能审核系统进行确定，目前的医保智能审核系统能够获得更加普及的使用。同时也更加实用。

医保智能审核系统基于实际应用

1.审核规则编辑。医保智能审核系统在应用过程中首先表现为有效维护医保审核业务规则。如平安FWA 系统便是通过对规则编辑器进行调用，在规则引擎当中实时加载需要修改的规则，使得其可以立即在医保智能审核系统中生效。比方说青霉素钠，在对其临床业务需求进行深入分析下，系统将设置包括用法、剂量和用量等在内的各项业务规则，而在用法规则中，通过对来自处方申请的药品清单即兴当前药品的预定义，在其名称为青霉素钠并且用法为非注射的情况下，则系统内将会把审核信息增加至当前处方申请审核结果中。

2.严格审核医嘱。在使用医保智能审核系统的过程中，笔者也发现这一系统能够在医生开具处方或是医嘱时，自动提示与药品或是诊疗项目有关的信息，包括费用等级、自费比例等等。当临床医生进行医嘱下达时，便系统将自动向其告知所下达医嘱是否与医保管理规定要求相符合，进而使得医生可以立足病患具体情况做出正确决策。如果患者费别出现变化，则医保智能审核系统同样也会专门进行相应提示，比方说限门诊或是限专科等等。系统在严格审核医嘱与处方下，使得临床当中的医保项目能够始终保持较高的合理性和有效性。

医保智能审核系统的意义思考

1.节约医保基金。在进行医保智能审核系统使用的过程当中，可以发现的就是医保系统对医保基金的发挥起到了极为积极的作用，对于各项不同的信息化技术在使用的时候更加灵活，而且对于医保审核的力度也更高，医保的智能审核系统一般来说可以有效地打击不一定合理的医疗费用，甚至可以合理合规的拒付，这样对于一些骗保或者是过度医疗行为就可以就一定能缓解。比如说如果能够使用智能的审核系统，那么系统会自动的对一些较为可疑的单据进行筛查，其能够支付的医保金是极为庞大的数量数额。

2.规范诊疗行为。医保的智能审核系统当中的一些提醒功能，对于医生所开的一些处方，或者是遵照医嘱的一些药品和医疗服务，都可以进行更加准确的提醒，让医生对于一些医保目录的限制使用规定能够掌握的更加透彻，同时也可以在执行医保目录的时候更加严格，有效避免出现了一些药品或者诊疗已经超过了目录的要求以及服务范围的。这种情况使得医生在开出处方的时候能够更加精密严格，不但这样还可以使用医疗的审核系统，在智能提醒当中设置一些用药的原料以及具体需要的天数等，可以把这些消息推送给医生，或者是参与医保的人员，使双方能够严格遵守相关法律法规的同时，对于一些超量或者是重复检查的情况进行缓解。

3.提升审核效率。在进行了医保智能审核系统使用的时候，进行密切的观察，可以发现在医院使用账系统之后，其工作效率也发生了明显的提高，一些规则文件限制的情况之下，医保的审核流程相对而言也更加标准规范，而审核标准已经有了统一的划分，如果能够让智能审核系统和大数据相连接，那么对医疗机构上传的一些各种不同的数据都可以及时筛查，这就使得审核的速度也更加高效。医院使用医保智能审核系统通过实地调查可以发现用了两个多小时就可以完成15万人以上的有医疗机构进行智能审核，系统医疗费用票据的上传，这是人工的所不能够达到的一个数字，可以认为使用医保智能系统对于提高审核效率来说有着积极的效果。

结束语

综上所述，我国的医保患者的数量正在不断的向上累加，各地不同的医院在进行审核业务的时候，其审核起来都比较麻烦，但是如果能够有效地使用智能审核的方法，那么在医保系统当中用户在使用的时候就会更加便捷，而医院在审核的时候以及上传单据的时候也可以更加高效。同时，对于医保基金的压力缓解也是很大的，可以尽量的避免一些有可能会出现的违规行为，在开药的时候对于一些医保系统当中记载的缺漏的药，可以及时得到提醒，而对于一些超过了医疗范围的行为，也可以获得一定的提醒，这样对于患者在医院当中的医保使用是有极大优势的。