王广坤

英国作为世界首个工业化和城市化国家，最先遭遇到现代城市病与工业污染带来的卫生恶化与疫病泛滥问题。①国外代表性著作有Charles Creighton, A History of Epidemics in Britain, 2 Vols, Cambridge: Cambridge University Press, 1965; M.Durey, The Return of the Plague: British Society and the Cholera 1831-1832,Dublin: Gill and Macmillan, 1979; Major Greenwood, Epidemics and Crowd Diseases.An Introduction to the Study of Epidemiology, London: William & Norgate, 1935; A.Hardy, The Epidemic Streets: Infectious Disease and the Rise of Preventive Medicine, 1856-1900, Oxford: Clarendon Press, 1993; Anthony S.Wohl, Endangered lives: Public health in Victorian Britain, London: Methuen, 1984; Michael, Worboys, Spreading Germs:Disease Theories and Medical Practice in Britain, 1865-1900, Cambridge: Cambridge University Press, 2000.国内主要作品有舒丽萍：《19世纪英国的城市化及公共卫生危机》，《武汉大学学报》（人文科学版）2015年第5期。有关英国应对疫病的著述很多，然而其中针对保障下层民众健康的研究尚不多见。①国外对此领域的研究大都比较宏观，主要代表性著作有Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, Berkeley: University of California Press, 1968;Angela Negrine, Medicine and Poverty: A Study of the Poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, PhD.Diss, University of Leicester, May 2008; M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of one English Social Institution, London: Methuen, 1983; Rosemary White, Social Change and the Development of the Nursing Profession: A Study of the Poor Law Nursing Service 1848-1948, Michigan: H.Kimpton, 1978;A.Digby, Pauper Palaces, London: Routledge & Kegan Paul, 1978; F.B.Smith, The people’s Health: 1830 to 1910,Oxford: Croom Helm, 1979; Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, London: Macmillan,1976.国内专门针对此领域的成果有：郭家宏、徐佳星：《旧济贫法体制下英国贫民医疗救济探析》，《学术研究》2017年第4期。此外，国内学者对英国《济贫法》《国民保险法》、志愿医院、慈善主义也有关注，但研究视角大都比较宏观或聚焦于医院建设资本投入等问题的论述，专门针对下层民众的具体疾病救治与其后续改良方案的研究相对较少。19世纪英国社会慈善力量主导的志愿医院和英国传统社会秩序的捍卫者济贫法医疗服务，如何保障下层民众的健康呢？本文梳理它们的缺陷及改革，阐明其对现代英国国家医疗服务体系构筑的影响。

一、19世纪英国社会疫病泛滥

19世纪的英国社会公共卫生状况极其恶劣，由此造成瘟疫流行，民众痛苦不堪。从1816年开始，除天花外，令人恐惧的霍乱在1831—1832、1848—1849、1854及1867年多次爆发，导致人口死亡率急剧上升。此外，传染性极强的斑疹伤寒病也于1826—1827、1831—1832、1837与1846年频繁肆虐，医生认为，这种病一旦发生，即意味着绝望、苦难和赤贫降临。发烧热病影响更为广泛，也更为猖獗。②Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, Edinburgh: Edinburgh University Press, 1965, pp.8-9.1838年，英格兰和威尔士地区登记的死于这类疾病的人数达282 940人。与此同时，因年老体弱或暴力事故死亡的人数只有47 619人。③Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, p.78.英国史学家屈威廉指出：“1810—1850年间，在整个不列颠群岛，由于医疗服务和科学技术的不断进步，死亡率没有再上升到18世纪初那般高，却也没有下降。其主要原因是工业贫民窟数量的增长及其一天天恶化。”④G.M.Trevelyan, George Macaulay: English Social History: A Survey of Six Century, Chaucer to Queen Victoria,London: Longmans, Green and Co., 1944.疫病威胁之下，1831—1841十年间的英国人口平均死亡率一直处于2%～3%的高位。⑤Keith Layboum, The Evolution of British Social Policy and the Welfare State, 1800-1993, Edinburgh: Keele Universtiy Press, 1995, p.84.

19世纪，英国民众频频受到斑疹伤寒、霍乱、肺结核、天花、猩红热等恶性传染病的威胁。1838年，英国首次对死亡人口进行登记，结果显示，伦敦约有14 000人感染斑疹伤寒，其中1 281人死亡，许多工业城市也出现了相似的伤亡数字。①弗雷德里克·F.卡特赖特、迈克尔·比迪斯：《疾病改变历史》，陈仲丹译，济南：山东画报出版社，2004年，第131页。不过，霍乱及斑疹伤寒的危害比肺结核略稍逊色。肺结核在当时司空见惯，在人们生活中如影随形。19世纪初期，1/3的死亡病例都与肺结核感染有关，而这一数字在1839年为17.6%。②Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, edited with an introduction by M.W.Flinn, p.11.疫病的频繁爆发，严重威胁着英国社会。有学者指出：“即使在较为原始的落后阶段，英国也从未遭受过诸多传染病灾难。”③C.F.Brockington, A Short History of Public Health, London, J.& A.Churchill Ltd., 1956, p.9.

当时，患病的富人可以请名医到家就诊，而下层民众经济拮据，只能去医院排队看病，因病致贫的现象十分普遍。据统计，19世纪中期，在英格兰与威尔士等发达地区，近3/4的贫困人口与传染病泛滥有关，④A.Digby, Pauper Palaces, p.166.这使得整个英国社会因病致穷者、因病返贫者越来越多。下层民众迫切渴望社会与国家的救助，此时，志愿医院与济贫法体制下的医疗服务扮演了救助角色。

二、志愿医院的发展与改革

英国志愿医院兴起于18世纪，19世纪得以蓬勃发展。依赖社会捐赠，具有慈善性质的志愿医院为贫困患者提供免费医疗服务，被认为是英国国民健康服务体系（National Health Service）的雏形。志愿医院在类型上主要包括急救中心、著名医学院的附属医院、为特殊病人提供特色服务的专科医院，以及在小城镇与农村地区兴建的乡村医院等。

1861—1891年，志愿医院迅速扩张，尤以地方最为瞩目。⑤Robert Pinker, English Hospital Statistics, 1861-1938, London: Heinemann, 1966, p.49.在降低死亡率、应对工伤事故、保障身心健康以提高社会劳动生产率的考虑下，许多地方诊疗所摇身一变成为志愿医院。马里兰对哈德斯菲尔德地区展开的大量研究显示：早在19世纪50年代以前，志愿医院就兴起了前所未有的创建热潮。⑥See H.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield 1780-1870, Cambridge: Cambridge University Press, 1987.使得不少地区的劳动风险调控能力显著增强，“在东部英格兰地区的很多港口城镇，赖以扬名的并不是它们高超的技术，而是其对意外疾患等事故的掌控”。⑦Steven Cherry, “Beyond National Health Insurance: the Voluntary Hospitals and Contributory Schemes”, Social History of Medicine, Vol.5, No.3, 1992, p.461.

19世纪的志愿医院诊疗效果突出，当时的资金投入者普遍重视医院的设计与规划，政府官员也深以为然：“需要降低医院内部发生交叉感染的风险，使医院成为减少病人而非增加病人的理想场所，将诊疗效果放在首要位置。”①Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, London:Heinemann, 1964, pp.1-2.到1861年，致力于防止病菌交叉感染的医院设计模型已非常之多，“在19世纪七八十年代，大部分新建、重新修葺的医院都倾向于遵从固定模式，即设置一系列互相连接、彼此独立的亭子”。②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.154.“凉亭”设计重视独立空间与良好通风，病房配备独立设施，花园或草坪作为病房之间的天然隔离，每个病房延展通风管道，强化自然通风，保障空气流动。

到19世纪下半叶，志愿医院住院的病人大幅增加。1873—1893年期间，伦敦住院病人从39 931上升至68 319人，增长71.09%，而同期的城市人口增加了27.6%。据《医院与慈善》杂志统计，到1907年，伦敦市有一半人口都曾接受过志愿医院的免费医疗服务，这得益于志愿医院的门诊迅猛发展。门诊服务最早出现于18世纪，到1850年，随着医学的进步，尤其是护理学与外科学发展，使得门诊快捷高效的诊疗方式被民众广泛接受，医院管理者决定：“要做好公众门诊服务工作，以吸引更多捐款。”③Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.30.客观上导致医院问诊病患进一步增加。于是，有大量富人患者趁机到门诊享受免费治疗，这种现象造成慈善性医疗资源的严重浪费。1865年，皇家自由医院的档案显示：只有36%的门诊病人符合费用豁免标准。当时英国政府与民众普遍认为，慈善应发挥最大作用，不得浪费慈善设施，大量并不符合救济标准的中产阶级患者，破坏了英国传统的慈善自助习俗，助长了个人懒惰。因此，面对志愿医院因门诊滥用导致的慈善性医疗资源浪费，诸多慈善机构与医学界相关人士都表示担忧，指出：志愿医院的免费诊疗机制使得原本有能力支付诊费的病人冒充穷人，诈骗了部分赈济款。到1889年，这种呼声更为强烈，《英国医疗杂志》将此视为“医院事务的焦点话题”。④British Medical Journal, Vol.2, No.1491, July 27, 1889, p.202.

门诊滥用现象首先引起了慈善组织协会的注意，在他们看来，泛滥的免费医疗只会鼓励贫穷，现有的门诊医疗正在服务日益增多的无资格救治者。为了“将慈善资源的混乱使用转变成一种有秩序、友好的高效运作，使穷人与富人能各善其身，和谐共处，有效整合社会资源”，改革势在必行。为此，协会以滥用门诊作为反面宣传，向民众和社会弘扬慈善救济的初衷，要求穷人们加强品行修养，以节俭、勤奋等行动消灭贫困，坚决避免门诊医疗成为“人们安于贫困或完全将生活依赖于救济的诱惑物”。⑤Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.38.而对于如何证明穷人是否有资格获得免费救助，慈善家们普遍认为难以分辨、不好明确。对于这些争议，社会上反应不一，不过普遍支持对现有门诊制度进行改革。⑥Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.28.

然而改革之路一波三折。院方担心整顿门诊秩序会导致其影响力下降，可能导致慈善群体削减对医院的捐献投资，故推脱这是个“医学问题……应该由医生们来决定改革，引导其走向”。①British Medical Journal, Vol.2, No.1922, October 30, 1897, p.1273.而很多医生担心门诊的慈善医疗将会极大妨碍私人诊断实践，②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wale, pp.101-118.认为门诊侵犯了医生的经济利益，是毫无意义的奉献，因此强烈要求取消免费门诊制度。对此，1869年，英国医生利益的代表——《柳叶刀》杂志成立了一个特别调查委员会，经过周密调查，认为门诊就诊病人泛滥，亟待改革。1870年，英国医疗协会召集150名职业医生，创建临时委员会，负责改革事宜。③British Medical Journal, Vol.2, No.1922, October 30, 1897, p.1274.委员会以其主席威廉·弗格森（William Fergusson）的姓名为号，调动了所有的职业医生群体，参与门诊滥用的改革讨论。

在随后公开的委员会报告中，弗格森提出应对门诊滥用的一套解决方案，建议由济贫法管理部门管理所有的免费医务室。病人方面，一是按诊断要求，确保需临床救治的病人得到必要救助；第二是不接待不符合免费治疗资格的病人。④British Medical Journal, Vol.1, No.539, April 29, 1871, pp.458-459.对此，慈善组织协会并不满意，医学期刊认为太过温和，医生们也不甚支持。

与弗格森的温和改革不同，激进的医生群体认为门诊仅是纯粹的咨询角色，甚至还有人建议撤销门诊。⑤The Lancet, Vol.148, No.3825, December 19, 1896, pp.1742-1744.门诊部改革，公众开始思考慈善性志愿医疗服务体系的存在意义，以及将医疗救助体系纳入到国家统一规划的可行性，从而开启了医院改革的讨论。⑥Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, pp.101-118.但大多数慈善家并不支持。

慈善组织协会于是提出第三种方案。意图是将有支付能力的病人清除出门诊部，但要求组织力量调查病人的经济、社会与道德素养情况。该方案得到主流医学期刊与英国医疗协会的支持。1872年，圣乔治医院最先实施，它规定所有病人在接受诊治前都将被详细问询，所有被认为“可疑”的案例将会被移交到慈善组织协会，接受进一步调查。伦敦医院也于1873年出台类似规定，并邀请慈善组织协会的成员协同调查。由此，门诊人数大量削减，院方节省了资金，慈善组织也颇感欣慰。1897年，给志愿医院提供捐献资金的周日基金会开始以稳定薪酬雇佣调查官，监督方案执行情况。⑦The Times, November 06, 1897, p.14.

被接受的解决方案着重调查病人，兼顾了各方利益，获得了社会舆论的支持。调查前，医生会筛检门诊病人，确属急症需紧急救治时，会立即予以收治。很多医院还设置了认定标准，一是确认病人的社会经济情况，二是由医生进行检测，以决定医疗的正当性。兼顾了病人调查与医学权威，保障民众诊疗权益。

为提升效果，1890年，慈善组织协会要求调查员必须是一名经过训练的医院赈济员，规范了调查程序。要求调查员在明确门诊病人社会背景的同时，亦能为其身心康复提供帮助，即使未被医院收治，应鼓励他们自我救助。这最早在皇家自由医院得以实施，反响较好，且没有招致社会不满。由此，威斯敏斯特医院也于1899年任命了一名女性赈济员，圣乔治医院紧随其后。①Keir Waddington, “Unsuitable Cases: The Debate over Outpatient Admissions, the Medical Profession and Late-Victorian London Hospitals”, Medical History, Vol.42, No.1, 1998, p.44.到1903年，7家伦敦医院均任命了赈济员，地方医院也纷纷效仿。不过，该方案在实际执行中也暴露出了一些问题，比如因调查而延缓了医疗诊断，导致治疗效果欠佳。此外，医院管理者虽表面上支持调查，但大多敷衍，害怕门诊患者减少会影响医院的慈善声誉，不利于医院筹集捐献资金，医生权力也过大，会在急症筛检时阻滞调查。因此，门诊滥用状况依然存在。

为彻底解决这个问题，1911年，自由党政府颁布《国民保险法》，以健康保险的形式确保下层民众的身心健康，并规定保险费用由雇主、职工与国家共同承担。对此，《医院》杂志的主编亨利·伯德特（Henry Burdett）认为，法案的颁布可能导致英国的慈善医疗被一种崭新模式的保险机制所取代。英国医疗协会指出：法案成功将门诊部塑造成为一个专业咨询部门，使其摆脱了琐碎的医疗事务，《国民保险法》确立的“健康保险主治医生”（Panel Doctor）机制，医生们可按诊疗人数收费，收诊急症，并在保险契约下做好门诊咨询。②Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, pp.244-246.此后，公众关注焦点日益转向医院财政，以及国家在医疗服务体系中的角色问题。

三、济贫法体制下医疗服务体系之运行与争议

志愿医院虽致力守护下层民众的身心健康，但在施行免费收治前，也有许多限制性规定。究其根源，在于慈善投资只诊治慈善捐献人推荐过来的“值得拯救”的穷人。③Deborah Brunton ed., Medicine Transformed: Health Disease and Society in Europe, 1800-1930, Manchester:Manchester University Press, 2004, p.37.而能够得到捐献人推荐，说明该病人道德良善、“值得”救治，医生根据评估病情，决定其是否适宜救治。由此，道德名声不好、罹患传染病、慢性病、精神病的患者往往会被拒绝收治。对此，《济贫法》作了有益补充，因为只有这部法律规定下的医疗服务（简称济贫法医疗服务）是面向全体下层民众的，也是政府为贫民大众提供公共服务的主要形式。1896年，有58 550名贫困病人通过济贫法医疗服务体系接受救治，其中22 100名是在独立医务所接受其他医疗机构不予收治的慢性病患者。④F.Cartwright, A Social History of Medicine, London: Longman, 1977, p.19.此外，也有诸多提倡节俭且免费的药房、友谊会员俱乐部都可收治病人。总体而言，济贫院医务室和志愿医院是接收贫困病人的主要机构。

《济贫法》全称是《1601年伊丽莎白济贫法》，起源于14世纪，目的是通过国家救济来帮助穷人摆脱贫困，维护社会安定。它将穷人分为三类：一类是年老、多病、盲人和精神病患者，需要在济贫院接受医疗照顾；二类是身体健康的穷人；三类是拒绝工作的逃犯和懒汉。对于后两者，政府主要通过院外救济保障其身心健康。由于院外救济的规模太大，被许多民众诟病为花费昂贵，效率低下，且有鼓励懒惰之嫌，因此政府于1834年颁布了《新济贫法》。

以《新济贫法》为界，济贫法医疗服务可分为两种模式。1834年之前，年老体弱、孤儿寡母均与病人一样，接受济贫法医疗服务，地方医生受济贫法管理人委托，到病人家中看病。①Rosemary White, Social Change and the Development of the Nursing Profession: A Study of the Poor Law Nursing Service 1848-1948, p.5.他们汇总访问次数、药物剂量、手术程序与产科服务等项目，按照与教区济贫委员会签订的协议收取费用。②I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner, 1750-1850, Oxford: Oxford University Press, 1986, p.231.到19世纪初，规范完善的济贫法医疗服务体系已在许多教区建立，济贫法管理部门雇佣医生，照料教区病人。③M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.46.有学者指出：“在1834年前，通过现存的大量医疗账单及教区雇佣协议看，济贫法医疗服务的体系化业已形成。”④Anne Digby, Making a Medical Living: Doctors and Patients in the English Market for Medicine, 1720-1911,Cambridge: Cambridge University Press, 1994, p.224.这种服务以教区为单位，主治医生通常是病人熟悉的地方人士，他们以事先确定的“服务项目”签订医疗协议，协议一旦订立即守信承诺。

《新济贫法》颁布后，医疗服务开始偏重于院内救助，贫困患者想获得救治，必须进入济贫院。为监督各地区法律的实施情况，英国还特别成立了济贫法委员会，改变了济贫由地方负责的历史，这在英国行政管理机构上是一个革命。⑤郭家宏：《富裕中的贫困：19世纪英国贫困与贫富差距研究》，北京：社会科学文献出版社，2016年，第68页。1840年，英国议会颁布法案，济贫局取代济贫法委员会，其成员包括上院议长、掌玺大臣、财政大臣、内务大臣等，这意味着英国的济贫管理机构正式成为中央政府重要部门，不再从属于议会。⑥郭家宏：《富裕中的贫困：19世纪英国贫困与贫富差距研究》，第68—69页。它充分表明了英国对贫民救助工作的重视，也意味着医生要听命于不懂医疗事务的济贫局。

《新济贫法》推动了各地创建济贫院的进程。到1840年，已经有271个教区制订了建立联合济贫院的计划，85个教区已经租用或者将旧的济贫院建筑改造成为新的联合济贫院，34个教区已经购买了用于建设联合济贫院的建筑，24个教区已经将旧建筑改造成联合济贫院。⑦M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of one English Social Institution, p.51.

济贫院建立后，先后由济贫法委员会、济贫局领导，医生也要根据其指示行事。对此，有学者认为，《新济贫法》实施后，济贫医生之所以声誉下降，原因就在于济贫法委员会有意雇用那些要价低廉的医生，只要这些人不寻求索取额外费用或拒绝诊治病人，就可以随心所欲。①M.A.Crowther, “Paupers or Patients? Obstacles to Professionalization in the Poor Law Medical Service before 1914”, Journal of the History of Medicine, Vol.39, No.1, 1984, p.36.劳登也指出，济贫法委员会不考虑医生的技术、经验或资格。②I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner 1750-1850, pp.234-235.1838年，议会成立特别委员会，对《新济贫法》实施情况进行调查，了解到“多数医生深为不满”，但医生们并未向议会请愿，而是向《柳叶刀》和《英国医学杂志》等主流医学刊物抱怨，认为工资过低、工作条件太过艰苦，也不堪忍受济贫法管理机构的控制。

与此同时，英国政府于1842年4月颁布法案，确定医疗服务标准，但济贫管理人员无意施行。官方报告显示，医生资格认定标准与薪金水平，既不合理也不公正。济贫管理人员无视医生专业资格，盲目要求医生们服从调配。最初医生是固定年薪，但到1842年英国政府颁布法案规定，“让医生候选人接受专业技术与道德素质的自由竞争，不单独提供稳定薪酬”，试图改善医疗服务，但济贫法管理人却乘机控制了医生的任免权。③Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.47.

不仅如此，医生还要承担很多责任。1847年议会法案规定：医生需检查每个院内贫民，负责其饮食，制定孩童、病人与精神病患者的饮食及诊疗规划。④M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution, pp.215-218.此外，医生还须说服院内贫民履行接种义务，为病患者诊断开药，必要时进行外科手术，并向济贫法管理部门报告医疗服务与护理方面的不足，汇报人员数量，保存患病致死者的护理记录，等等。

此外，《新济贫法》还要求济贫医生自己掏钱提供药物及医疗设施，导致许多医生入不敷出。1844年，济贫局共雇用了2 800名地方教区医生，这些人的平均年薪仅仅69镑，远低于旧济贫法医疗服务体系下的教区医生收入。⑤M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, pp.48-49.而在同等薪酬下，新服务体系中的济贫医生需要诊治的病人数量是此前的四五倍。⑥I.Loudon, Medical Care and the General Practitioner 1750-1850, p.239.《柳叶刀》杂志为医生们打抱不平，抱怨道：济贫医生工作艰苦，薪酬过低，“公正地说，医生们的工资收入起码应该提高二至三倍”。⑦The Lancet, Vol.86, No.2183, July 01, 1865, p.20.

有鉴于此，议会组建济贫法特别调查委员会，于1864年公布调查报告，试图进行改革：允许医生从外科收入、疫苗接种、产科服务和探视精神病等项目中收取额外薪酬，并在处理传染病爆发或慢性病长期服务中接受特别奖励。不仅如此，委员会还建议扩大医生权限，加大济贫投资，适当控制济贫管理者权力，并让管理者供应鱼肝油、奎宁以及某些贵重药物，减轻医生负担。然而，济贫管理者对此并不支持，除诺丁汉济贫院联合会提供了规定的药物资助外，包括院内设施比较完善的莱斯特城等大部分济贫院联合会，都指望医生提供药物与治疗器具，自己却只愿提供简单的外科手术用具。①Angela Negrine, Medicine and Poverty: A Study of the Poor Law Medical Services of the Leicester Union, 1867-1914, Ph D.Diss, p.56.

为进一步巩固改革成果，1867年英国政府颁布了《大都市济贫法》（The Metropolitan Poor Law）。②Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, p.451.这部法案鼓励济贫法医疗服务从济贫院中独立出来，创建服务于全体国民的国家医院制度。③Bernard Harris, The Origins of the British Welfare State: Society, State and Social Welfare in England and Wales 1800-1945, London: Macmillan, 2004, p.97.法案要求济贫法管理部门将所有济贫医疗服务合并到一个或几个大单位中，创建独立医院。④M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.64.希望通过这种方式构建全民共享的国有化医疗服务体系。

法案促使伦敦创建“大都市收容所委员会”（the Metropolitan Asylums Board，简称MBA），将医疗服务从济贫院中分离出来，成为专治斑疹伤寒症、天花等传染病与精神病患者的权威机构，雇佣训练有素的护士，任命职业医生，由济贫管理单位供应药物。但在地方上，由于医疗资源匮乏，医疗服务独立的进程无法赶上伦敦。而且，虽然《大都市济贫法》鼓励地方济贫联合会创建独立医院，但并未要求地方济贫院自主合并，资金支持也未到位。因此，该法案通过后，地方医生和病人状况并未得到改善。

因此，在很多学者看来，虽然自1867改革以后，济贫法医疗服务有所改善，但它仍被冠以劣等服务的坏名声。⑤M.A.Crowther, The Workhouse System, 1834-1929: The History of an English Social Institution, p.181.1896年，《英国医学杂志》调查了50家地方济贫院医务室，结果显示，除4家医务室与志愿医院标准接近外，其余都存在缺陷。⑥British Medical Journal, Vol.2, No.1865, September 26, 1896, pp.847-848.对此，主流医学刊物《柳叶刀》与《英国医学杂志》都认为：“新济贫法的政治经济学原则给济贫法医生和病人都带来了剥削和压榨。”⑦P.W.J.Bartrip, Mirror of Medicine: A History of the British Medical Journal, p.54.

1909年，议会又组建特别委员会，调查济贫医疗服务状况，少数人主张创建一个由国家主导运行的医疗服务体系，医生待遇由中央财政统管，而多数人则倡导在全国大部分地区筹建医药所，仅在赤贫地区保留济贫医疗服务。⑧Report of the Royal Commission on the Poor Laws and Relief of Distress, Vol.I[Majority Report], London: HMSO,1909, Part V, p.237.英国政府在此基础上，参考德国保险体系，于1911年颁行《国民保险法》，确立国家主导的医疗保障体系，但又未完全废除济贫法，试图让它为未被保险覆盖的民众提供医疗服务。此后，直到1948年《国家补助法》颁布，英国国家医疗服务体系开始运行，济贫法医疗服务才最终退出历史舞台。

结 语

随着工业化与城市化的狂飙突进，19世纪的英国社会面临疫病泛滥的威胁，下层民众生活困窘。为了抚慰他们，保障国家安定和谐，英国社会中慈善色彩浓厚的志愿医院，以及传承中亦有革新的济贫法医疗服务走上历史前台，致力守护广大贫民大众的身心健康。

志愿医院的慈善性质导致其收治病人的覆盖面很广，门诊医疗被严重滥用，造成慈善资源浪费，引发争议并改革。济贫法医疗服务则由政府主导，致力赈济民众以确保社会安定，1834年《新济贫法》颁布后，医学界不满政府对行政管理的过分倚重，致使其后续改革频频。1911年，英政府统筹吸收两种医疗服务模式的改革成果，颁布《国民保险法》，不仅奠定了英国现代医疗保障制度与公共卫生管理体系的基础，同时更以国家公民普及缴纳医疗保险的形式，解决了志愿医院的门诊滥用问题，以推行国有化保险机制并适当留存济贫服务的模式，化解了济贫法医疗服务的变革路径之争。

此后，随着20世纪三四十年代的英国卫生改革，志愿医院开始退出历史舞台。一战、二战爆发后，国家都强化了宏观调控，开始构建国有化医疗服务体系，将医院管理纳入到行政规划。1945年工党上台，加速了医疗国有化改革的步伐，安奈林·比万（Aneurin Bevan）提出的《国民卫生服务法》实现了志愿医院的国有化，明确其资金来源为中央税收财政。

济贫法医疗服务虽有争议，但其积极作用还是主要的，它不仅为职业医生参与国家公共服务提供了平台，也对病人采取了人性化关怀。1851年的《济贫法修正案》授权济贫院联合会可调度使用较为先进的志愿医院设施，诊治院内的疑难杂症。①Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, pp.196-204.此后，院内外医疗服务开始密切合作，共同为贫困患者服务。济贫院联合会还针对特殊的身体残障人士，将其送往聋哑或盲人院校等专业机构。②Anne Borsay, Disability and Social Policy in Britain since 1750: A History of Exclusion, Basingstoke: Plagrave Macmillan, 2003, p.95.在历次改革的驱使下，济贫法医疗服务质量不断提升，且针对性较强：“不仅创建了一套专为穷人设计的医疗服务机制，且医疗设施也在不断改进。”③H.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield, 1780-1870, Cambridge: Cambridge University Press, 1987, p.70.

对于《新济贫法》也是值得肯定的，“虽然新济贫法执行之初的医疗服务很糟糕，但相对于1834年前的济贫服务来说，它还是针对穷人的医疗服务做了有保障性的规划。”①H.Marland, Medicine and Society in Wakefield and Huddersfield, 1780-1870, p.52.不仅如此，《新济贫法》任命的济贫医生更是作用重大，“是维多利亚时代社会卓越发展的主要原因”，而针对济贫医生管理的独特模式，则显示出“新型的灵活机制和财政补贴的充足完善，释放了医学发展的最大潜能”。②M.W.Flinn, “Medical Services under the New Poor Law”, in Derek Fraser ed., The New Poor Law in the Nineteenth Century, p.48-49.对此，有学者强调：不经意间，济贫法医疗服务为后来英国国民卫生服务体系的构建奠定了基础。③Ruth G.Hodgkinson, The Origins of the National Health Service: The Medical Services of the New Poor Law, 1834-1871, pp.680-682.

综上所述，近代英国下层民众的身心健康主要由志愿医院与济贫法系统负责，在两者不断改革完善的过程中，构建了英国现代公共卫生管理与医疗保障制度的雏形。这充分说明了个人健康与卫生福利是不分阶层的，属于社会公共服务，一旦完善发展就会惠及全体民众。这也警示我们，须切实维护社会弱势群体的健康权益，以此保障与促进整个国家的健康福利与卫生安全。